內科胸腔鏡下冷凍聯合高頻電刀技術治療結核性包裹性胸腔積液臨床療效*

陳代剛，熊春華，邱 丹，杜 飛，黃 毅，劉代順

（貴州省遵義市第一人民醫院呼吸科 563000）

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.025

內科胸腔鏡下冷凍聯合高頻電刀技術治療結核性包裹性胸腔積液臨床療效*

陳代剛，熊春華，邱 丹，杜 飛，黃 毅△，劉代順

（貴州省遵義市第一人民醫院呼吸科 563000）

目的探討內科胸腔鏡下冷凍聯合高頻電刀技術治療結核性包裹性胸腔積液的臨床療效。方法選取2015年6月至2016年6月該院診斷為結核性包裹性胸腔積液患者38例，根據是否采用胸腔鏡介入治療分為兩組，介入組（n=20例）內科胸腔鏡下冷凍聯合高頻電刀技術治療；對照組（n=18例）胸腔置管胸腔積液引流術并注入尿激酶治療。兩組在術后均給予抗結核治療。結果介入組胸腔分隔、粘連顯著減少，胸膜肥厚減輕，胸腔導管留置時間和住院時間縮短，且住院費用無明顯增加,較對照組差異均有統計學意義（P<0.05）。在術后2個月隨訪發現介入組患者第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）和用力肺活量占預計值百分比（FVC%）較對照組顯著增加,差異有統計學意義（P<0.01）。結論內科胸腔鏡下冷凍聯合高頻電刀技術治療結核性包裹性胸腔積液有顯著的臨床療效。

結核性胸膜炎；包裹性胸腔積液；胸腔鏡；高頻電刀；冷凍療法

結核性包裹性胸腔積液是呼吸系統常見疾病，治療方法是使用抗結核藥與胸腔穿刺，經治療后胸腔積液消失并獲得治愈，但是結核分枝桿菌使病變胸膜極易出現大量纖維條索增生而導致嚴重包裹，胸腔積液引流困難，甚至導致胸膜嚴重粘連肥厚，引起胸廓塌陷，影響患側肺功能[1]。傳統方法經胸腔穿刺或胸腔置管注入尿激酶，使纖維蛋白溶解，臨床療效欠佳[2-3]。目前內科胸腔鏡下使用冷凍技術或高頻電刀技術治療結核性包裹性胸腔積液臨床療效肯定[4]。本科在內科胸腔鏡下采用冷凍聯合高頻電刀技術治療結核性包裹性胸腔積液，取得較好療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2016年6月在本院診斷為結核性包裹性胸腔積液患者38例，其中男22例，女16例，年齡18～65歲，平均（32.5±4.6）歲，起病時間4～24周，平均（6.5±3.8）周，主要有發熱、咳嗽、胸悶、消瘦、胸痛癥狀。病變以單側為主，雙側2例，合并肺結核10例。術前均簽署知情同意書，并得到本院倫理委員會的批準。抗結核治療有效，術后2個月隨訪肺功能第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）和用力肺活量占預計值百分比（FVC%）。根據是否采用胸腔鏡介入治療分為介入組及對照組。 介入組20例，男 12 例，女8例，年齡20～65歲，采用內科胸腔鏡下介入治療（冷凍聯合高頻電刀）；對照組18例，男9例，女9例，年齡19～64歲，常規胸腔置管胸腔積液引流術并注入尿激酶。依據結核性胸膜炎診斷標準：（1）以發熱、咳嗽、胸痛、氣促為呼吸道癥狀，伴有盜汗、消瘦等結核全身中毒癥狀；（2）胸腔積液結果符合結核性胸膜炎表現；（3）經胸部CT或胸腔超聲證實為包裹性胸腔積液；（4）病理活檢證實為結核性胸膜炎；（5）抗結核治療有效。排除標準：年齡小于18歲或大于80歲；有胸腔鏡檢查禁忌證[5]，不同意接受胸腔鏡檢查。

1.2方法

1.2.1胸膜腔包裹判斷標準 患者胸膜腔包裹范圍由胸膜腔三維超聲和X線片聯合評定[6]，評分標準：0分為肺動度良好，胸膜腔無陰影；1分為肺動度可疑不良，包裹部分占同側胸腔比例小于5%；2分為包裹部分占同側胸腔比例5%～25%；3分為肺動度不良，包裹部分占同側胸腔比例26%～50%；4分為包裹部分占同側胸腔比例大于50%。

A：包裹胸腔積液；B：高頻電刀切割粘連帶；C：第1次介入治療后
圖1內科胸腔鏡下冷凍聯合高頻電刀技術治療結核性包裹性胸腔積液治療前后效果圖

表1 兩組患者治療后相關資料的比較

1.2.2治療器械 OLYMPUS LTF-240型可彎曲電子內科胸腔鏡，軟性穿刺套管（Trocar套管），庫藍K300冷凍治療儀和德國愛爾博高頻電刀（ERBE VIO 200s+APC2）。

1.2.3治療方法 兩組患者均給予抗結核及對癥治療，介入組術前對凝血功能、心肺功能進行術前評估，1 d內胸腔 B超定位，選擇進鏡點，如胸腔積液量少，胸腔內注入過濾空氣300～500 mL，形成人工氣胸。術前10 min靜脈注射咪達唑侖2～3 mg，枸櫞酸芬太尼10～20 μg鎮痛鎮靜（鎮靜評分為2～3分），進行血壓、心電、脈搏及血氧飽和度監測，給予吸氧，常規消毒鋪巾，以0.2%利多卡因5～10 mL局部浸潤麻醉，切長約1.5 cm手術切口。然后對皮下組織逐層鈍性分離，將Trocar套管插入胸膜腔，拔出管芯，置入胸腔鏡，對胸腔病變檢查，如胸腔內包裹廣泛粘連時，用高頻電刀探頭（30～40 w），切斷肥厚的粘連帶，用活檢鉗取出粘連帶及壞死組織或負壓吸出。當粘連帶有血管時，先凝固止血，再行烙斷，對臟、壁層胸膜表面纖維膜或包裹病灶使用高頻電刀不易剝脫。損傷較大時，此時選用冷凍治療，將探針的金屬末端垂直或切線位與纖維包裹病灶或纖維膜充分接觸，啟動探頭15～30 s，使探針頂端與纖維組織粘連，將胸腔鏡與冷凍探針同時拔出，使冷凍的纖維組織成片撕脫（圖1）。對照組常規在胸腔 B超引導下置入導管引流胸腔積液，當無胸腔積液引流出后，注入用生理鹽水20 mL溶解的尿激酶10 MU，然后夾閉引流管，1 d后打開引流管再次胸腔引流，盡量將胸腔積液引流干凈，復查胸腔B超，根據胸腔積液包裹情況必要時再次注入尿激酶10 MU，直至其最大腔直徑小于2 cm不宜抽出為止。

1.2.4療效判定標準 療效判定標準：分為短期療效和長期療效，短期療效判定時間為1個月內，比較兩組胸悶、氣促消失時間，導管留置時間，住院時間，住院費用。術后2個月隨訪觀察肺功能改善時間為2個月，比較兩組肺功能（分別測量 FEV1及FVC 占預計值的百分比），胸膜腔包裹范圍的評分。

2 結 果

2.1治療前胸膜腔包裹評分 治療前均評分為2分以上，其中2分3例，3分28例，4分7例。兩組臨床情況和胸腔積液的包裹，情況基本相似，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2治療后相關資料比較 對照組胸悶、氣短癥狀消失時間，導管留置時間及住院時間較胸腔鏡下介入組明顯延長，差異有統計學意義（P<0.05）；介入組住院費用較對照組無明顯增加，差異無統計學意義（P>0.05）。經過上述治療2個月后，介入組胸膜包裹范圍、肺功能（FEV1%和FVC%）與對照組比較差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

3 討 論

結核性胸膜炎是最常見的胸膜疾病，4%～23%患者感染結核分枝桿菌后會出現結核性胸膜炎[7]；治療方法主要是采用全身抗結核治療，由于胸腔積液中含有大量的纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產物，使胸腔積液變得黏稠，同時產生蛋白凝塊，形成纖維素，導致胸膜發生纖維性粘連、增厚、包裹，形成包裹性胸腔積液,導致胸腔穿刺或引流失敗。既往經胸腔內注入尿激酶溶解纖維蛋白[8]，但尿激酶溶解纖維蛋白臨床效果較差。同時包裹降低了病變部位藥物濃度，導致抗結核治療效果不理想，使胸膜厚度增加和胸廓塌陷，患側肺體積縮小，肺功能下降，嚴重影響患者生活質量。由此可見，常規治療結核包裹性胸腔積液的方法總體效果欠佳，由于胸腔鏡下介入技術發展，治療結核包裹性胸腔積液取得較好的臨床效果[9-10]。但單獨使用一種介入治療方法治療結核包裹性胸腔積液，其出血、損傷等并發癥發生率較高，臨床療效相對較差。

本研究采用內科胸腔鏡兩種介入方法聯合治療結核性包裹性胸腔積液，其效果明顯，損傷小，并發癥少。這是因為直視下對胸腔病變進行檢查，如胸膜腔內有廣泛粘連帶，胸膜之間間隙較寬者，此時采用高頻電刀，高頻電刀的原理是電流可以以極高的密度流向呈電阻性的組織，使電極邊緣有限范圍內的組織迅速放熱而被烙斷，使粘連帶切斷。用活檢鉗取出粘連帶及壞死組織或負壓吸出，當遇見粘連帶有血管時，高頻電刀通過電凝使血管中血液凝固，代替結扎止血，再行烙斷。使用高頻電刀割胸膜表面的纖維膜或包裹病灶時損傷性較大，引起燃燒風險，此時選用冷凍治療較為安全。冷凍治療通過冷凍探頭的超低溫作用，以凍切胸膜表面纖維膜或包裹病灶，不易刺激肉芽組織增生，將探針的金屬末端與纖維包裹病灶或纖維膜充分接觸，產生較好的冷凍效果；啟動探頭15～30 s，使探針頂端與纖維組織粘連在一起，同時拔出胸腔鏡與冷凍探針，能使纖維組織或包裹病灶成片撕脫。如冷凍撕脫病灶有出血時，此時可給予電凝止血。所以，冷凍與高頻電刀兩者聯合使用能避免出血、損傷等相關并發癥的發生，安全性高，清除纖維包裹量大、清除速度快、清除時間短、清理較為干凈徹底，治療后療效確切，不易發生肉芽組織增生。通過兩組比較，介入組更能促進胸膜表面毛細血管、淋巴管通暢，使胸膜再吸收能力增加，減少胸腔積液的生成，減少胸腔分隔和粘連，減輕胸膜增厚，促進了肺的盡早復張，減輕肺功能的損害，臨床癥狀消失快，縮短胸腔導管留置時間和住院時間，且住院費用較對照組無明顯增加。

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貴州省遵義市科技計劃基金資助項目（遵市科合社字[2013]022號）。

陳代剛（1980-），主治醫師，本科,主要從事呼吸系統疾病研究。△

,E-mail:huangyi902@126.com。

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