大劑量地塞米松對免疫性血小板減少癥患者調節性T淋巴細胞的影響*

何正梅，史文婷，陶 紅，于曉棠，于 亮，李玉峰，王春玲

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液科，江蘇淮安 223300）

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.022

大劑量地塞米松對免疫性血小板減少癥患者調節性T淋巴細胞的影響*

何正梅，史文婷，陶 紅，于曉棠，于 亮，李玉峰，王春玲△

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液科，江蘇淮安 223300）

目的探討大劑量地塞米松對免疫性血小板減少癥（ITP）患者CD4+CD25+調節性T淋巴細胞水平的影響，并與常規劑量地塞米松進行比較。方法選擇22例大劑量地塞米松治療的ITP患者作為觀察組，23例常規劑量地塞米松治療的ITP患者為對照組，用流式細胞儀檢測外周血CD4+CD25+調節性T淋巴細胞數量。結果兩組患者治療前、治療后第14天復查血常規，評價治療效果，觀察組的有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療前、治療后第14天復查CD4+CD25+調節性T淋巴細胞數量較治療前均有升高，但觀察組上升幅度明顯大于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論大劑量地塞米松對ITP患者療效迅速，起效快，對外周血CD4+CD25+調節性T淋巴細胞的影響明顯大于常規劑量地塞米松。

免疫性血小板減少癥；CD4+CD25+調節性T淋巴細胞；地塞米松；大劑量

免疫性血小板減少癥（ITP）是血液系統的常見疾病，約占出血性疾病總數的30%。傳統觀點認為體液免疫異常是導致ITP發生的主要原因，但近年來越來越多的研究發現，除體液免疫外，細胞免疫異常在疾病的發生、發展中同樣起著重要作用。針對CD4+CD25+調節性T淋巴細胞的免疫抑制特性研究較多，但其作用機制尚不十分清楚。前期的研究發現，ITP治療前后CD4+CD25+調節性T淋巴細胞的水平有明顯變化，在傳統治療方案中，糖皮質激素是治療ITP的一線方案，但其使用的方法及劑量均有較大不同[1]。在筆者的前期研究中發現，大劑量地塞米松沖擊治療對ITP有明確的療效，且不良反應少；但大劑量地塞米松對CD4+CD25+調節性T淋巴細胞是否有影響，與常規劑量的地塞米松是否有區別均不明確[2]。本研究通過臨床病例的觀察，探討大劑量地塞米松對ITP患者CD4+CD25+T淋巴細胞水平的影響，并與常規劑量地塞米松進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2014年1月在本院就診的初診ITP患者。符合ITP的國內診斷標準,且同時符合下列3項者為入選患者：（1）年齡16～65歲；（2）無糖尿病和難治性高血壓史；（3）血小板計數小于或等于20×109/L或大于20×109/L但伴有l級以上的出血，出血程度判定見文獻[3]。共入選ITP患者45例，其中22例大劑量地塞米松治療的ITP患者作為觀察組，23例常規劑量地塞米松治療的ITP患者為對照組，各組患者的臨床資料見表l。各組患者的性別、年齡、初診時血小板計數和出血程度差異無統計學意義（P>0．05）。本研究對象簽署知情同意書，并經本院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組采用地塞米松40 mg/d，分2次口服，連用4 d，每2周為1個療程。對照組采用地塞米松0.150～0.225 mg·kg-1·d-1靜脈滴注2周，以后根據血小板計數逐漸減量并維持治療，總療程3～6個月。所有患者在治療期間除采用止血藥物等對癥處理外，不加用其他免疫抑制劑。

1.2.2療效判斷及診斷標準 分別于治療前及治療后第14天時測定患者外周血CD4+CD25+T淋巴細胞水平。療效判斷及診斷標準見文獻[4]。顯效：血小板恢復正常，無出血癥狀，持續3個月以上；基本治愈：維持2年以上無復發；良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續2個月以上；進步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續2周以上；無效：血小板計數及出血癥狀無改善或惡化；凡符合治愈、顯效和良效者為有效；凡符合進步和無效者為無效。

1.2.3主要試劑 鼠抗人IgG2PE、IgG2FITC、CD42PE（IgG1）和CD252FITC（IgGκ2a） 單抗均為Immunotech 公司的產品,封閉液為含有5%～10%的人AB 血清的磷酸鹽緩沖液（PBS）。

1.2.4分離和檢測 取新鮮抗凝外周血分離單個核細胞并用流式細胞儀（COUNTER EPICS XL,美國） 進行檢測。

1.3統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行處理。各組患者的年齡、血小板等計量資料采用描述性統計分析，兩組間治療有效率的比較，采用χ2檢驗，兩組間調節性T淋巴細胞水平的比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后療效 兩組患者治療前、治療后第14天復查血常規，評價治療效果，觀察組的有效率（81.8%）明顯高于對照組（65.2%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后CD4+CD25+調節性T淋巴細胞表達 觀察組治療前CD4+CD25+調節性T淋巴細胞表達水平為）1.80±1.15）%，治療后14 d表達水平為（10.38±2.52）%，較治療前明顯上升。對照組治療前CD4+CD25+調節性T淋巴細胞表達水平為（1.86±0.95）%，治療后14 d表達水平為（5.85±2.46）%，較治療前有上升。兩組患者CD4+CD25+調節性T淋巴細胞表達水平的變化比較差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 各組患者初診時臨床特點的比較

3 討 論

ITP是一種由各種因素引起外周血小板數量減少的出血性疾病。傳統觀念認為，ITP的發病機制與體液免疫異常有關，但體液免疫理論不能完全解釋該病的發病機制。有研究表明，細胞免疫的異常亦是ITP的一個重要發病原因，尤其是調節性T淋巴細胞的數量和功能異常可能是導致ITP的重要原因[5-7]。Sakaguchi等[8]報道,切除胸腺的BALB/c裸鼠缺乏CD4+CD25+T淋巴細胞，所有的裸鼠均發生各種自身免疫性疾病,而給這些裸鼠回輸CD4+CD25+T淋巴細胞后則可抑制這些自身免疫性疾病的發生。提示CD4+CD25+T淋巴細胞在自身免疫性疾病的發生中起到重要的作用。常大雨等[1]對ITP患者體內CD4+CD25+調節性T淋巴細胞水平按疾病活動期、治療未緩解期及治療緩解期3個階段進行檢測，對活動期和治療未緩解期細胞水平與治療緩解期及健康人水平進行比較，結果提示活動期和未緩解期的患者外周血調節性T淋巴細胞水平明顯低于后者。有研究表明，使用靛玉紅可以通過提高小鼠的CD4+CD25+調節性T淋巴細胞而阻止小鼠模型中ITP的發生。以上研究表明CD4+CD25+調節性T淋巴細胞在ITP的發病機制中起著重要的作用。

研究顯示，ITP患者CD4+CD25+調節性T淋巴細胞數量減少、IL-7水平的升高使調節性T淋巴細胞的有效免疫抑制作用減弱,導致自身反應T淋巴細胞激活增多、凋亡減少，從而促進了血小板的破壞。Li等[9]研究發現，在初診ITP患者中，調節性T淋巴細胞的質量和數量都是受到損害，調節性T淋巴細胞分泌的免疫調節因子IL-10分泌降低，IL-10對效應性T淋巴細胞起抑制作用，它的濃度降低導致對CD4+效應T淋巴細胞的抑制功能降低，CD4+效應T淋巴細胞的功能被過度激活，從而促進了血小板的破壞，導致ITP的發生。

Stasi等[10]的研究發現，在一些正常的個體外周血中可以檢測到針對血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb-Ⅲa的自身反應性的T淋巴細胞，這些T淋巴細胞參與了GP（Ⅱb-Ⅲa）抗體的產生，針對B細胞功能的治療可能使受損的調節性T淋巴細胞功能得到恢復。ITP自身抗體的產生與克隆性的TH細胞不受調節性T淋巴細胞的抑制有關，很可能是導致外周血中血小板破壞的原因之一，但是克隆性T淋巴細胞的產生及調節性T淋巴細胞抑制功能的缺陷有待于進一步的研究。

糖皮質激素是治療ITP的一線治療方案，傳統認為糖皮質激素主要作用于B淋巴細胞，通過體液免疫起治療作用。近期有研究表明，地塞米松可以通過上調細胞凋亡因子-1抑制T淋巴細胞的功能達到免疫抑制的作用[11]。筆者團隊的前期研究表明，大劑量地塞米松對初診的ITP患者具有良好的療效，且起效明顯快于常規劑量的地塞米松，提示大劑量地塞米松的作用要強于常規劑量地塞米松[12]。本研究中發現，在部分明顯存在T淋巴細胞免疫異常的患者中，地塞米松亦能起到明顯的治療作用，提示地塞米松對T淋巴細胞可能有一定的調節作用，且大劑量地塞米松相對于常規劑量的地塞米松作用更強。本研究結果顯示，大劑量地塞米松治療后CD4+CD25+調節性T淋巴細胞活性增強，提示大劑量地塞米松可能通過調節性T淋巴細胞發揮作用，但地塞米松如何調節T淋巴細胞的功能仍有待于進一步的研究。

[1]常大雨,歐陽建,周榮富,等.慢性特發性血小板減少性紫癜CD4+細胞亞群變化的特點[J].中華內科雜志,2010,49（3）:213-216.

[2]何正梅,朱家斌,李玉峰.短周期大劑量地塞米松+小劑量地塞米松維持治療特發性血小板減少性紫癜的療效[J].實用醫學雜志,2010（15）:2818-2820.

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[8]Sakaguchi S,Sakaguchi N,Asano M,et al.Pillars article:immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor α-chains （CD25）.Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various autoimmune diseases.J.Immunol.1995[J].J Immunol,2011,186（7）:3808-3821.

[9]Li F,Ji L,Wang W,et al.Insufficient secretion of IL-10 by Tregs compromised its control on over-activated CD4+T effector cells in newly diagnosed adult immune thrombocytopenia patients[J].Immunol Res,2015,61（3）:269-280.

[10]Stasi R,Cooper N,Del Poeta G,et al.Analysis of regulatory T-cell changes in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura receiving B cell-depleting therapy with rituximab[J].Blood,2008,112（4）:1147-1150.

[11]Xing K,Gu B,Zhang P,et al.Dexamethasone enhances programmed cell death 1 （PD-1） expression during T cell activation:an insight into the optimum application of glucocorticoids in anti-cancer therapy[J].BMC Immunol,2015,16（1）:39.

[12]李玉峰,劉定勝,丁幫和,等.短周期大劑量地塞米松治療特發性血小板減少性紫癜的療效分析[J].中華內科雜志,2009,48（9）:734-736.

江蘇省自然科學基金資助項目（BK20141254）；江蘇省“333工程”培養資金資助項目（BRA2015152）；淮安市新型臨床診療技術公關項目（HAS201608）。

何正梅（1977-）,副主任醫師，碩士，主要從事臨床出凝血疾病研究。△

，E-mail:wcl6506@163.com。

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