長沙市基于分級診療的契約式家庭醫生制實施現狀*

顏 星，王鑫鑫，茍正先，熊傳銀

（1.長沙醫學院公共衛生學院，長沙 410200；2.廣州市花都區人民醫院 510800）

·調查報告· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.017

長沙市基于分級診療的契約式家庭醫生制實施現狀*

顏 星1，王鑫鑫1，茍正先2，熊傳銀2

（1.長沙醫學院公共衛生學院，長沙 410200；2.廣州市花都區人民醫院 510800）

目的了解長沙市望城區契約式家庭醫生制度的實施現狀及影響因素。方法選取長沙市望城區6個實施家庭健康契約式服務的鎮衛生院185例就診患者和63名醫務人員，就契約式家庭醫生服務的發展現狀和影響因素進行問卷調查。結果望城區居民對鎮衛生院的總滿意率為49.44%；對不同機構滿意度差異情況進行分析，結果顯示：在就醫環境、服務態度和醫療設備設施上，6個鎮衛生院滿意度比較差異有統計學意義（P<0.05）；Logistic 回歸分析結果顯示，候診時間長短、診療價格、服務態度、病情解釋、技術水平、診療效果是影響居民滿意度的主要因素（P<0.05）；發展前景，工作量和時間的分配，公平性，工作風險是影響醫務人員滿意度的因素（P<0.05）。結論望城區契約式家庭醫生制度的實施過程中存在較多的困難和影響因素，可以從家庭醫生崗位職責、家庭醫生的績效評價、醫療保險報銷比例的分配等方面進行完善。

醫師,家庭；契約式服務；分級診療

2011 年，國務院頒布了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，明確提出鼓勵全科醫生團隊劃片為居民提供服務，推行全科醫生與居民建立契約服務關系。2016年，又出臺了《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》，為實現分級診療，進一步對契約式家庭醫生制提供了規劃。湖南省從2013年開始在長沙、株洲、郴州、懷化、益陽等地陸續開展了家庭契約式服務的一些探索。本文主要以長沙市望城區開展的契約式家庭醫生服務為例，分析家庭醫生契約式服務的開展現狀，探索其在實行中的影響因素和存在問題，為家庭醫生契約式服務在社區衛生服務中的全面推廣和展開提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 課題組于2015年11-12月根據分層隨機抽樣的原則對長沙市望城區6個實施家庭健康契約式服務的鎮衛生院的185例就診患者和63名醫務人員進行問卷調查。醫務人員的納入標準是當天在崗的醫生，患者的納入標準為調查當日就診，居住時間超過6個月，且意識清醒。不識字的患者由課題組成員進行詢問并代填。所有調查對象均自愿接受調查。

1.2方法 采用問卷調查的方法對望城區6個鎮衛生院（高塘嶺鎮衛生院、星城鎮衛生院、格塘鎮衛生院、喬口鎮衛生院、橋驛鎮衛生院、銅官鎮衛生院）的契約式家庭醫生服務的實施現狀進行調查。醫務人員的調查內容主要包括：醫務人員的基本情況，契約式家庭醫生服務的實施現狀、醫務人員的改進意見等。患者的調查內容主要包括：患者基本情況，對醫院的滿意度，患者的改進意見等。

1.3統計學處理 用Epidata3.1軟件進行雙錄入核查比對控制數據錄入質量，采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，對鎮衛生院契約式家庭醫生服務實施現狀采用描述性分析，不同個人屬性滿意度間比較采用χ2檢驗分析，關聯因素分析采用Logistic回歸分析。患者層面：將總滿意度作為自變量（非常滿意+比較滿意定義為滿意，賦值為1；一般+比較不滿意+非常不滿意定義為不滿意，賦值為0），以性別、年齡、職業、文化程度、平均月收入、就醫距離、候診時間、藥品價格、診療價格、就醫環境、醫務人員服務態度、病情解釋、醫務人員技術水平、醫療設備、診療效果作為協變量，進行Logistic回歸分析。醫務人員層面：將總滿意度作為自變量（非常滿意+比較滿意定義為滿意，賦值為1；一般+比較不滿意+非常不滿意定義為不滿意，賦值為0），以性別、年齡、文化程度、平均月收入、婚姻狀況、職稱、發展前景、工作量和時間的分配、工作環境、晉升和學習機會、發揮能力的機會、公平感、工作風險作為協變量，進行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基本情況

2.1.1問卷回收情況 醫務人員的問卷發放63份，有效回收60份，問卷有效率為95.2%；患者的問卷共發放185份，有效回收180份，問卷有效率為97.3%。

2.1.2醫務人員基本情況 在醫務人員的調查中，男23名（38.3%），女37名（61.7%）；31～40歲年齡階段的醫務人員占40.0%，以中年醫務人員居多；在文化程度構成方面，以大專和本科學歷的醫務人員最多，均占36.7%；平均月收入以3 000～3 999元為主，占50.0%；職務類別方面，臨床醫生占20.0%，護理人員占36.7%，公衛醫生占26.7%，醫務人員以護理人員為主；職稱構成方面，以初級職稱的醫務人員最多（占48.3%），其次為中級職稱的醫務人員（占31.7%），見表1。

2.1.3患者基本情況 在調查的患者中，男74例，女106例；年齡21～30歲、31～40歲的居民所占比例較大（分別為27.8%，27.2%），以中青年為主；職業為農民比例最多，有39例（21.7%），其次為職工或工人（19.4%）；文化程度在初中、大學本科及以上的比例居多（分別為24.4%、22.2%）；平均月收入以3 000～4 999元比例最多（35.0%）；最主要的醫療支付方式為新型農村合作醫療保險，共有55例（30.6%），其次為城鎮職工基本醫療保險38例（21.1%），自費32例（17.8%），城鎮居民醫療保險24例（13.3%），其他醫療支付方式17例（9.4%），公費醫療及商業醫療保險均為7例（3.9%）。

2.2患者滿意度情況

2.2.1對鎮衛生院的滿意度 在本次調查中，患者對鎮衛生院的總滿意度為49.44%（89/180）,其中就醫距離滿意度最高，達到59.44%（107/180），其次為候診時間長短[58.89%（106/180）]和服務態度[55.00%（99/180）]及診療效果[50.00%（90/180）]，技術水平[47.22%（85/180）]，就醫環境[45.56%（82/180）]，醫療設備設施[37.78%（68/180）]，病情解釋[36.67%（66/180）]，診療價格以及藥品價格滿意率最低，分別為27.78%（50/180）和22.78%（41/180）。

2.2.2對契約式家庭醫生服務的滿意度 在本次調查中，簽約家庭醫生式服務的患者有38例（21.1%），未簽約家庭醫生式服務的患者有142例（78.9%）。38例簽約患者中3例（7.9%）對鎮衛生院實施的家庭醫生式服務感到非常滿意，19例（50.0%）比較滿意，10例（26.3%）覺得一般，4例（10.5%）比較不滿意，2例（5.3%）非常不滿意，其滿意率為57.9%（22/38）。

2.2.3滿意度的差異分析 患者對鎮衛生院的總滿意度僅為49.44%，對契約式家庭醫生服務的滿意度為57.9%。將6個鎮衛生院的患者調查問卷中的10個滿意度評價內容進行χ2檢驗，比較不同機構滿意度有無差異。在就醫環境、服務態度和醫療設備上，6個鎮衛生院的患者滿意度比較差異有統計學意義（P<0.05）。其中醫療設備設施具有最為明顯的差異性，其次為服務態度、就醫環境，見表2。

2.3影響患者與家庭醫生簽約的因素

2.3.1患者層面 候診時間長短、診療價格、服務態度、病情解釋、技術水平、診療效果是影響居民滿意度的因素（P<0.05），其中關聯強度由強到弱依次為診療效果、診療價格、服務態度、技術水平、病情解釋、候診時間長短，見表3。

表1 醫務人員基本情況

表2 不同機構的滿意度差異分析（%）

表3 居民滿意度影響因素Logistic回歸分析

2.3.2醫務人員層面 發展前景、工作量和時間的分配、公平性、工作風險是影響醫務人員滿意度的主要因素（P<0.05），其中關聯強度由強到弱依次為發展前景，工作風險，公平性，工作量和時間的分配,見表4。

從調查結果來看，實際僅有26.7%的醫務人員參與了契約式家庭醫生服務，患者配合度不高是影響醫務人員對當前契約式家庭醫生服務滿意度的主要因素。13.2%的醫務人員認為病例登記查詢工作繁瑣；認為醫生及相關技術人員不足的占11.8%；其他原因占2.9%。

表4 醫務人員滿意度影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1存在的問題 契約式家庭醫生的核心內容是“家庭醫生”，強調的是醫生的“守門人”作用。但此次調查結果顯示，望城區的契約式家庭醫生制度在實施中出現了諸多困難。

3.1.1契約式家庭醫生的職責未能實現 家庭醫生的職責定位本是為簽約對象提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。但調查發現，較大比例的家庭醫生因為診療時間有限、工作負荷重等原因，沒有更多的時間為居民提供健康指導和咨詢等健康管理服務，甚至公共衛生服務，家庭醫生的職責得不到履行，使得居民對基層醫生服務的滿意度不高。截至2014年9月30日，湖南省報表總人口7 246萬人，按世界衛生組織提出的標準每2 000人就要配備1名全科醫生，湖南省需要大約3.6萬名全科醫生。但湖南省目前全科醫生的數量還遠遠不能滿足人群的需求[1]。另外 ，由于基層“人少事多責任大”等頑固問題長期得不到解決，使得優秀的衛生技術人員難以長期服務于基層，優秀人員流失的問題也很嚴峻[2]。

3.1.2患者認可度低 基層醫療衛生機構的患者認可度低是基層首診得不到實現的關鍵。調查中，鎮衛生院由于長期以來設備簡陋，技術水平不高，及提供的僅是簡單的基本醫療衛生服務，導致其患者的認可度低，患者寧愿在綜合醫院排長隊掛號也不去基層機構接受醫療衛生服務[3-5]。在所調查機構的醫務人員中，大專及以下學歷者占到46.7%，初級職稱和無職稱的醫務人員比例為65.0%，這也足以反映基層醫療機構衛生人力資源的現狀。被調查的患者中，僅有21.1%的患者簽約了家庭醫生式服務，這意味著契約式家庭醫生服務的患者認可度較低，也反映出患者不愿選擇基層首診，康復回社區的癥結。

3.1.3配套制度發展不完善 契約式家庭醫生制度的開展需要醫療衛生領域其他各項政策的支撐，比如醫療保障制度的支付方式和報銷比例，簽約醫務人員的績效評價，全科醫生的培養和執業，不同級別醫療機構之間的轉診制度等，而這些配套制度本身在實施過程中仍存在較多問題和阻礙，如何有效落實相關的配套制度，也是目前契約式家庭醫生服務進展緩慢的瓶頸[6-8]。調查顯示，醫療保險在各級醫療機構報銷比例的分配和如何進行績效考核是影響居民和醫務人員在制度執行過程中積極性的關鍵因素。

3.2建議 契約式家庭醫生服務是目前實現基層首診、雙向轉診和分級診療的有效方式，是減輕3級醫院負擔，促進基層醫療衛生機構發展，解決看病難、看病貴的關鍵突破口，如何科學可行地落實契約式家庭醫生制度是今后工作和研究的重點內容。根據目前該項制度實施中存在的問題和影響因素，可從以下幾個方面著手：（1）對全科醫生的培養更加貼近基層醫療機構的崗位職責，通過政策引導全科醫生向基層流動，緩解醫務人員的工作負荷；（2）通過調整醫保報銷比例，吸引居民主動流向基層醫療機構；（3）合理地對契約式家庭醫生的工作績效進行考核，提高簽約醫生的工作積極性[7-9]；（4）完善基層醫療機構的各項配套制度和設施，使居民更積極方便地利用契約式家庭醫生服務，提高基層醫療機構的居民認可度[10-12]。

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ImplementationstatusquoofcontractualfamilydoctorsystembasedonhierarchicaldiagnosisandtreatmentinChangshaCity*

YanXing1,WangXinxin1,GouZhengxian2,XiongChuanyin2

（1.PublicHealthCollege,ChangshaMedicalUniversity,Changsha,Hunan410200,China； 2.GuangzhouHuaduDistrictPeople′sHospital,Guangzhou,Guangdong510800，China）

ObjectiveTo investigate the implementation status quo of the contracted family doctor system in Wangcheng District of Changsha City.MethodsSixty-three health workers and 185 medical residents were selected from 6 township health centers in Wangcheng district which implementing the contracted family doctor system and performed the questionnaire survey on the implementation status quo of the contracted family doctor system and its influencing factors..Implementation status of contracted family doctor system and its influencing factors were investigated by using questionnaires.ResultsThe total satisfaction of the residents in Wangcheng District to township hospitals was 49.44%;the satisfaction differences to different institutions were analyzed,the results showed that the medical environment,service attitude and medical equipments had statistical difference among 6 township health center（P<0.05）；Logistic regression analysis results showed that queuing time for consultation,medical price,service attitude,explain of disease state,technological level and medical effect were the main influence factors affecting the residents′ satisfaction （P<0.05）；the development prospects,distribution of workload and time,equity and work risk were the influence factors for the medical workers′ satisfaction （P<0.05）.ConclusionMany problems and influencing factors exist in the implementation process of the contracted family doctor system in Wangcheng District,which can be perfected in the aspects of the job responsibility of family doctors,performance assessment of family doctors and distribution of medical insurance reimbursement ratio.

physicians,family;contracted service;hierarchical diagnosis and treatment

湖南省教育廳科學研究基金資助項目（16C0194）；長沙醫學院校級教學改革研究項目（長醫教[2016]29號）；國家級大學生創新創業訓練計劃項目（201610823009）。

顏星（1988-），講師，碩士，主要從事衛生政策研究。

R197.6

A

1671-8348（2017）30-4229-03

2017-02-01

2017-04-20）