兩種核心體溫監測方法對心臟直視手術體外循環時間及凝血功能的影響*

曾彥超，易鳳瓊，張光新，趙偉鵬，鐘昌艷

（重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科 400016）

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.005

兩種核心體溫監測方法對心臟直視手術體外循環時間及凝血功能的影響*

曾彥超，易鳳瓊△，張光新，趙偉鵬，鐘昌艷

（重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科 400016）

目的探討兩種核心體溫監測方法對心臟直視手術體外循環時間及凝血功能的影響，為心臟直視手術核心體溫監測提供參考。方法將2016年6-12月該院的心臟直視手術患者140例分為對照組（n=70）和觀察組（n=70），其中對照組監測膀胱溫和鼻咽溫，觀察組監測直腸溫和鼻咽溫，記錄手術中體外循環降溫時間、阻斷升主動脈時間、復溫時間、體外循環總時間；兩組患者均在術前1 d及術畢抽血監測凝血功能，包括凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。結果對照組在降溫時間、復溫時間及體外循環總時間上均多于觀察組，差異有統計學意義（P<0.01）。術前兩組患者的凝血功能指標（TT、PT、APTT）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術畢兩組患者的凝血功能指標（TT、PT、APTT）比較，差異有統計學意義（P<0.01），觀察組凝血功能各指標優于對照組。結論用直腸溫監測體外循環下心臟直視手術患者的核心體溫優于膀胱溫，可以縮短體外循環時間，改善凝血功能。

核心體溫；體外循環；心臟直視術；凝血功能

我國每年體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟直視手術量在15萬臺以上[1-2]。而體外循環手術幾乎都要經歷降溫過程，以保護患者的重要臟器及生命安全，但低溫又對機體帶來不利。精確的溫度監測與調控對于體外循環過程中多臟器功能的保護有著重要意義,可靠的溫度監測是體外循環手術進行的關鍵，核心體溫監測是體外循環手術的必備監測手段。體外循環核心體溫監測的精確度和靈敏度，對心臟直視手術有非常重要的意義，溫度指導體外循環的變溫速度及手術的進程，核心體溫達到35 ℃以上乃是停止CPB的指標[3]。國內外均有文獻報道膀胱溫可以替代直腸溫來監測核心體溫[4-6]。魏海燕等[7]研究報道膀胱溫可反映CPB手術患者核心體溫的變化；而Krizanac等[8]研究發現，膀胱溫在快速變溫過程中有滯后性，CPB下心臟直視手術要經歷人為的快速降溫與復溫過程，膀胱溫在CPB變溫過程中作為核心體溫監測指標，其靈敏性和準確性如何還有待進一步研究證實。本研究通過比較兩種溫度監測方法對CPB時間和凝血功能的影響，判斷更適合CPB變溫手術的核心體溫監測方法，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年6-12月來本院就診的140例心臟直視手術患者分成對照組和觀察組（各70例），術前凝血功能處于異常或體溫異常者均已排除。對照組監測膀胱溫和鼻咽溫，其中男29例,女41例；年齡15～78歲,平均（58±9）歲；身高154～176 cm,平均（165±10）cm；體質量35～72 kg，平均（54±8）kg；其中風濕性心臟病（風心病）51例,冠心病15例，先天性心臟病（先心病）4例。觀察組監測直腸溫和鼻咽溫，其中男32例,女38例；年齡11～72歲,平均（56±10）歲；身高150～177 cm,平均（164±12）cm；體質量37～80 kg，平均（56±9）kg；其中風心病54例,冠心病14例，先心病2例。所有手術均為胸骨正中切口，升主動脈插管，上下腔靜脈插管或雙極腔靜脈插管，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2方法

1.2.1體溫監測方法 全身麻醉后兩組患者均使用多功能監護儀上的溫度探頭置于鼻咽部（插入深度為內側鼻翼至耳垂的距離）。對照組同時使用監護儀溫度傳感器連接測溫尿管；觀察組則使用CPB機配套的溫度探頭置入直腸距肛門6 cm處監測直腸溫[9-10]。

1.2.2CPB方法 使用MAQUET HL20體外循環機， MAQUET HCU30變溫水箱及配套變溫水毯，CPB降溫時兩組水溫均設置為29 ℃，復溫時候水溫均設置為38 ℃，復溫至鼻咽溫37 ℃，直腸溫或膀胱溫均達到35 ℃以上停機。降溫時灌注流量2.0～2.2 L·m-2·min-1；復溫時流量提高至2.2～2.4 L·m-2·min-1，在CPB前給予400 U/kg 肝素進行肝素化,停機后用1.0∶1.5的魚精蛋白拮抗,并將機器余血經血液回輸機處理后輸入體內。

1.2.3觀察指標 （1）CPB時間：包括降溫時間、復溫時間、升主動脈阻斷時間、CPB總時間；（2） 凝血功能：觀察患者術前、術畢時各項凝血指標，包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT） 、活化部分凝血活酶時間（APTT）。手術結束后，所有余血全部輸入體內后再做凝血功能檢查。

2 結 果

2.1兩組患者CPB時間比較 對照組在降溫時間、復溫時間及CPB總時間上均大于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者CPB各時間段比較

2.2兩組患者凝血功能比較 術前兩組患者的凝血功能指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術畢兩組患者的凝血功能指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組凝血功能優于對照組,見表2。

表2 兩組患者凝血功能比較

3 討 論

CPB借助滾壓泵對血液的推動將血液輸入體內，對血液的破壞是公認的事實，盡管CPB技術及耗材不斷地發展，但始終無法避免對血液成分的破壞，CPB時間越長，對血液成分的破壞越大。因此，應該盡可能地縮短CPB時間，以保護血液，有利患者的恢復。而可靠的溫度監測及實時變化，對灌注及手術過程提供了精確的依據。CPB灌注的流量依據患者的體溫進行調整，流量過低導致組織灌注不足，流量過高將增加血液破壞，溫度將影響CPB時間及灌注流量。變溫不均勻也容易導致組織臟器損傷，復溫時體內代謝率急驟上升,體溫每升高1 ℃,物質代謝率提高15%,復溫時氧債增加,易發生酸中毒。溫度變化不靈敏，會導致降溫過低或者復溫過高，均對機體不利，降溫過低更易損傷凝血功能[11]。當核心體溫下降至25～32 ℃，血小板出現可逆性功能障礙，即使體溫恢復4 h后也不能恢復正常。良好的核心溫度監測可以防止CPB降溫過低或者復溫過高，合理的溫度調節在CPB術后的恢復過程中起到重要作用，如果沒有可靠穩定的溫度監測，就無法調控。本研究發現，將膀胱溫來作為核心體溫監測的標準，增加了CPB降溫、復溫及CPB總時間（P<0.05），而阻斷升主動脈的時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），證明兩組資料的外科醫生操作對CPB時間幾乎沒有影響。而影響CPB時間是由于膀胱溫變化的不靈敏性，在CPB快速變溫過程中變化不及時，沒有準確快速地反映核心體溫，導致降溫及復溫時間過長及CPB總時間延長，增加對血液成分的破壞而影響凝血功能。

在臨床工作中，膀胱溫的監測簡單方便，在留置導尿的時候插入帶溫度探頭的尿管，連接監護儀的模塊即可。在郭震等[12]調查的114家醫院中，有40家醫院使用膀胱溫和鼻咽溫來監測心臟直視手術患者的體溫。在有條件的醫院，膀胱溫的使用越來越普遍，已將膀胱溫取代直腸溫來監測核心體溫；不過由于膀胱溫是監測膀胱內尿液的溫度，因此，受尿液生成的影響而變化[13-14]。在CPB期間，由于平流灌注及低溫的影響，尿量會減少，進而會影響膀胱溫的變化，其變化的靈敏性不如直腸溫；而直腸溫的監測相對繁瑣，需要將溫度探頭經肛門插入直腸內，用后還需要取出來清洗消毒處理，直腸溫也可能會受溫度探頭插入直腸的深度及腸內糞便的影響。但本研究結果提示直腸溫在CPB下心臟直視手術中比膀胱溫更具穩定性與靈敏性，雖然監測直腸溫比監測膀胱溫稍顯繁瑣，但是能縮短CPB時間、改善患者凝血功能，更有利于患者的恢復。

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Effectsoftwodifferentcoretemperaturemonitoringmethodsoncardiopulmonarybypasstimeandcoagulationfunctioninopenheartsurgery*

ZengYanchao,YiFengqiong△,ZhangGuangxin,ZhaoWeipeng，ZhongChangyan

（DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China）

ObjectiveTo explore the effect of two different core temperature monitoring methods on cardiopulmonary bypass and coagulation function in open heart surgery to provide a reference for monitoring the core body temperature in open heart surgery.MethodsOne hundred and forty patients undergoing open heart surgery in this hospital from June to December 2016 were divided into the control group（n=70） and observation group （n=70）.The control group monitored the temperature of nasopharynx and bladder.The observation group monitored the temperature of rectum and nasopharynx.The temperature falling time of cardiopulmonary bypass,time of blocking ascending aorta,time of rewarming,total time of cardiopulmonary bypass were recorded during operation.The coagulation function was monitored on 1 d before surgery and at the end of surgery,including thrombolytic time （TT）,prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time （APTT）.ResultsThe temperature falling time,rewarming time,total time of cardiopulmonary bypass in the control group were more than those in the observation group,the difference was statistically significant（P<0.01）;there was no statistically significant difference in coagulation function indicators（TT,PT,APTT） before operation between the two groups （P>0.05）.At the end of the operation,the coagulation function indicators （TT,PT,APTT） had statistically significant difference between the two groups （P<0.01）.The coagulation function indicators in the observation group were better than those in the control group.ConclusionUsing the rectal temperature for monitoring the core temperature in the patients undergoing open heart surgery under cardiopulmonary bypass is better than using bladder temperature,which can shorten the time of cardiopulmonary bypass and improves coagulation function.

core temperature;cardiopulmonary bypass;open heart surgery;coagulation

國家臨床重點專科建設基金資助項目（財社[2011]170號）；重慶醫科大學附屬第一醫院護理基金資助項目（HLJJ2015-15）。

曾彥超（1979-），主管護師，在讀碩士，主要從事手術室護理、醫院感染、體外循環灌注研究。△

，E-mail：13808353352@163.com。

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1671-8348（2017）30-4190-02

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2017-06-16）