44—47號外顯子缺失的杜氏肌營養不良1例并文獻復習

段文娟+++++魯利群

[摘要]杜氏肌營養不良（Duchenne型肌營養不良，DMD）是兒童常見的肌病，當其不以運動發育落后為該病的首要表現時易被忽視。基因缺失為DMD患兒確定的主要突變，占60%～65%。該疾病患兒走路為鴨型步態，由臥位到站立位時有一個特殊的過程，即“Gower征”。嬰幼兒的“Gower征”容易被忽視，AST、CK升高缺乏特異性，因此對兒童不明原因肝功能及肌酶譜異常需提高警惕。早期基因檢測是一種確診Duchenne型肌營養不良的快速、有效的方法。明確相應基因位點的缺失可能對患兒的預后進行早期評估。

[關鍵詞]Duchenne型肌營養不良；Gower征；基因檢測；運動發育落后

[中圖分類號] R722.17 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（c）-0127-03

[Abstract]Duchenne muscular dystrophy （DMD） is the most common muscle disorder in children，when it is not in motion retardation for the first clinical symptom will be easily ignored.The majority of identified mutations are deletions，accounting for 60%-65% of DMD.It is called “Gower syndrome” that children walk like duck and have a special process when they are lying down to stand up.Infants with "Gower syndrome" will be easily ignored，the level of AST or CK rising is lack of specificity，therefore，in the case of elevated liver enzymes and muscle enzymes，we should pay more attention.The method of the genetic testing is rapid and effective in diagnosing DMD.Being confirmed of genetic loci may have contribute to an early assessment in the prognosis of children.

[Key words]Duchenne muscular dystrophy；Gower syndrome；Genetic testing；Motion retardation

杜氏肌營養不良（duchenne muscular dystrophy，DMD）是進行性肌營養不良癥中最常見的一種類型，又稱為Duchenne型肌營養不良，也是最嚴重的致死性遺傳性肌病，約占63.4%，主要是男孩多見。主要靠臨床癥狀、體征和血肌酸激酶（CK）增高、肌肉活檢和基因測序診斷，但一經診斷已達中晚期。患兒最初的癥狀常常被忽視，隨病程的進展，造成患兒特殊姿勢與步態，站立時腰部過度前凸，骨盆及下肢呈搖擺狀，似“鴨步”，蹲下后難以站起，患兒在仰臥位起立時表現出先翻身俯臥位，再雙手撐地、臀部向上，扶膝、伸腰等特殊姿態，即“Gower征”。多數DMD患兒存在靜止性智力發育障礙，言語能力也受到影響，智力落后呈非進行性，且與肌無力的嚴重程度不對稱。DMD屬于X連鎖隱性遺傳，常于4～5歲發病，通常20歲左右因呼吸、心力衰竭而死亡；其發病率約為1/3500活男嬰[1]，遺傳咨詢和圍生期篩查將顯著減少其發病率。

1病歷資料

患者，男性，3歲零1個月，因幼兒園體檢發現“肝功能異常1+月余”入院。門診給予檢甲乙丙丁戊肝炎指標均正常；肺炎支原體衣原體、巨細胞病毒、EB病毒檢測陰性，當地醫院門診給予口服保肝藥（“肌苷、善存片等”）1個月，效果欠佳，于2014年9月17日復查肝功能示：“ALT：401 U/L，AST：369 U/L；LDH：1409 μmol/L”。患兒為早產兒，G1P1，孕36周，患兒發育較正常兒童落后，運動發育相對遲緩，跑跳均較同齡人差。患者父母身體健康。入院查體“Gower征”陽性。入院查血液分析：WBC：9.09×109/L；RBC：3.99×1012/L；Hb：112 g/L；PLT：461×109/L；N：38.9%；L：54.0%；CRP：0.8 mg/L。肝功能：ALT：401 U/L；AST：369 U/L；LDH：1409 μmol/L。心蛋白譜：肌鈣蛋白-I<0.01 μg/L；Mb：1963.00 μg/L；CK-MB：>299.00 μg/L。心酶譜：AST：299 U/L；CK：10 944 U/L；LDH：1641 U/L；α-HBDB：1126 U/L。紅細胞沉降率：7 mm/h。優生優育、抗核抗體檢測：陰性。大小便未見明顯異常。腹部B超及CT：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見病變。肌肉MRI示：大腿肌肉有輕度萎縮。心臟彩超示：三尖瓣輕度反流。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。肌電圖示：肌源性損害。基因檢測：應用MLPA技術檢測，檢測示：患兒44-47號外顯子缺失。患者無兄弟姐妹。其父母檢測結果顯示：未見DMD基因外顯子拷貝異常。但其母不能排除生殖腺的嵌合（圖1）。

2討論

DMD是由位于Xp21.2的dystrophin基因突變影響了開放讀碼框，從而導致其蛋白質翻譯不完整[2-4]。DMD屬于X連鎖隱性遺傳，2/3患者的病變基因來自母親，另1/3患者是自身抗肌萎縮蛋白基因的突變；主要是男性發病。endprint

DMD患者由于dystrophin基因缺陷而使得肌細胞內缺乏抗肌萎縮蛋白，導致肌細胞壞死、功能缺失而發病[5]，早期癥狀隱匿，典型的“Gower征”也常常被家長常誤以為患兒年齡小，步態不穩等原因，使得該病早期容易被忽視。臨床上常是體檢時發現ALT升高，但這通常最早想到為病毒性肝炎所致，故臨床上常常以保肝治療為主，導致延誤該病的診斷及治療。韓春錫研究顯示[6]：患兒就診原因為CK 和AST、ALT 升高占79%。王麗妟等[7]報道，55例肌營養不良患兒均以病毒性肝炎收入院。DMD患者除有明顯的肝功能異常外，血液中的CK活性通常也很高，大多數患者還伴有心肌損害，心電圖的異常[8]。成勝權等[9-10]的研究均顯示，DMD患兒中CK均顯著升高。國內趙昕等[11]的研究示，CK-MM亞型是判定DMD病情輕重的可靠指標，但CK活性的高低與DMD病情不呈正相關。本文病例中CK水平均顯著升高，ALT、AST、LDH等水平也有不同程度的升高，并已有明顯的“Gower征”。

DMD基因（dystrophin基因）定位于X染色體短臂上（Xp21.1-3），其是由79個外顯子、78個內含子和8個啟動子組成長約213 Mb，cDNA約2500 Kb[12]。DMD基因如此巨大，因此其更易突變，其中約2/3為基因缺失，缺失的基因主要分布兩個區域：中央缺失熱區（約占47%）和5端缺失熱區（約占20%）[13]，以第45-52號外顯子缺失率最高[14]。許多研究者認為dystrophin基因缺失或突變可以導致擴張型心肌病[15-17]。而本文病例患兒經MLPA技術檢測，證實為DMD基因44-47外顯子缺失。目前該44號外顯子位點缺失，國內文獻中報道較少，國內季蘇瓊等[18]檢測了52例DMD患者的基因，僅有1例為44號外顯子位點缺失，且臨床癥狀較重。國外Todorova等[19]也曾報道過1例，該研究顯示44號外顯子的缺失可能引起非常嚴重的臨床表現，如導致心肌損傷和擴張型心肌病，且表示患者早逝可能與該基因位點的缺失相關，因此，Zhang等[17]建議，6歲以上的DMD患者應進行心臟基線評價，至少應進行心電圖和超聲心動圖檢查；10歲以下患兒還應每兩年進行1次心臟功能評價。

DMD的治療迄今尚無特效治療，但積極的對癥支持治療有助于提高患兒的生活質量，降低死亡風險[20]。目前DMD的治療[21]主要包括：激素治療；干細胞移植；基因治療；上調 Utrophin 蛋白表達；終止密碼子突變抑制療法；反義寡核苷酸外顯子跳躍療法。Anthony等[22]的研究顯示，在DMD基因中外顯子44或45的表達可能影響機體對抗肌萎縮蛋白的免疫力。也許DMD患者因缺失基因位點的不同，抗肌萎縮蛋白的自身免疫力和非自身免疫力也會不同，這可能造成患者治療效果的不同，當然這需要更多臨床數據來證實，也許這是DMD治療的新方向。

[參考文獻]

[1]鄭曉瑛.中國出生人口質量的現狀與干預途徑[J].中國人口科學，2000，6（8）：1-9.

[2]Abbs S，Tuffery-Giraud S，Bakker E，et al.Best practice guidelines on molecular diagnostics in Duchenne/Becker muscular dystrophies[J].Neuromuscul Disord，2010，20（6）：422-427.

[3]Guiraud S，Aartsma-Rus A，Vieira NM，et al.The pathogenesis and therapy of muscular dystrophies[J].Annu Rev Genomics Hum Genet，2015，16 ：281-308.

[4]Ji X，Zhang J，Xu Y，et al.MLPA application in clinical diagnosis of DMD/BMD in Shanghai[J].J Clin Lab Anal，2015， 29（5）：405-411.

[5]殷競爭，丁雪冰，王雪晶，等.Duchenne型肌營養不良家系的臨床及分子遺傳學研究[J].中國實用神經疾病雜志，2014， 23（17）：4-7.

[6]韓春錫，林婧嫻，吳維青，等.嬰幼兒杜氏型肌營養不良臨床表現及其基因和骨骼肌病理特征[J].中國循證兒科雜志，2013，4（8）：290-294.

[7]王麗旻，張鴻飛，朱世殊，等.兒童進行性肌營養不良的臨床與病理特征研究[J].中國優生與遺傳雜志，2011，2（19）：113-114.

[8]Cabezudo GP，Moreno ME，Calvo MR，et al.Duchenne muscular dystrophy：case of atypical presentation and early diagnosis[J].Arch Argent Pediatr，2015，113（3）：e149-e152.

[9]成勝權，強歡，曹玉紅，等.兒童進行性肌營養不良的臨床及病理特征[J].中國當代兒科雜志，2013，15（8）：649-652.

[10]黃艷軍，郭虎，何燕，等.Duchenne肌營養不良15例臨床及基因分析并文獻復習[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2014，7（8）：1275-1278.

[11]趙昕，韓靖云，李紅，等.肌型肌酸激酶同工酶亞型在早期診斷假肥大型肌營養不良中的價值[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2001，1（4）：52-55.

[12]許田田.假性肥大型肌營養不良的治療進展[J].中國當代兒科雜志，2015，17（3）：294-298.endprint

[13]Wein N，Alfano L，Flanigan KM.Genetics and Emerging Treatments for Duchenne and Becker Muscular Dystrophy[J]. Pediatr Clin North Am，2015，62（3）：723-742.

[14]李西華，趙蕾，胡超平，等.復旦大學附屬兒科醫院Duchenne型和Becker型肌營養不良癥數據庫的建立[J].中國現代神經疾病雜志，2015，5（15）：360-367.

[15]Muntoni F，Cau M，Ganau A，et al.Brief report：deletion of the dystrophin muscle-promoter region associated with X-linked dilated cardiomyopathy[J].N Engl J Med，1993，329（13）：921-925.

[16]Finsterer J，Stollberger C.The heart in human dystrophin-opathies[J].Cardiology，2003，99 （1）：1-19.

[17]Zhang C，Feng HY，Huang SL，et al.Therapy of Duchenne muscular dystrophy with umbilical cord blood stem cell transplantation[J].Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi，2005，22（4）：399-405.

[18]季蘇瓊，李悅，王瓊，等.杜氏肌營養不良癥的臨床表現與基因表型的關聯[J].神經損傷與功能重建，2016，11（1）：31-34.

[19]Todorova A，Constantinova D，Kremensky I.Dilated cardi-omyopathy and new 16 bp deletion in exon 44 of the Dystrophin gene：the possible role of repeated motifs in mutation generation[J].Am J Med Genet A，2003，120（1）：5-7.

[20]Blat Y，Blat S.Drug Discovery of Therapies for Duchenne Muscular Dystrophy[J].J Biomol Screen，2015，20（10）：1189-203.

[21] 殷玉潔，黃玉萍，陸超，等.6例杜氏肌營養不良回顧性分析[J].中國當代兒科雜志，2017，19（4）：405-409.

[22]Anthony K，Arechavala-Gomeza V，Ricotti V，et al.Biochemical characterization of patients with in-frame or out-of-frame？DMDD eletions pertinent to exon 44 or 45 skipping[J].JAMA Neurol，2014，71（1）：32-40.endprint