許東云主任診治強直性脊柱炎經驗

朱麗芳+俸一然+許東云

關鍵詞：強直性脊柱炎；中醫治療；名醫經驗

中圖分類號：R59323 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）10-0011-02

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種血清陰性的慢性免疫性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼、外周關節等組織，可引起多器官損傷和殘疾。AS 主要在男性青壯年中發病，患病率高、致畸率高，給個人及社會造成嚴重負擔。目前尚缺乏經濟、安全有效，確能顯著緩解病情的藥物[1]。許東云主任曾師從已故名老中醫舒尚義主任，從事風濕病臨床研究30余年，對本病的中醫治療有獨特的理論認識和治療體會，現介紹如下。

1 病因病機

中醫學中雖無強直性脊柱炎這一病名，但是根據其臨床表現，可將其歸屬于中醫的“痹病”、“骨痹”、“腎痹”等范疇[2]。對于本病的描述，早在《靈樞·經脈》中即指出：“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲……”。《備急千金要方》云：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當風得之”。張錫純在《醫學衷中參西錄》中云“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，以實督脈主之。……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”許主任宗前人之長，結合長期臨床體會，認為本病多起于先天稟賦不足或后天調攝失常，致腎虛督空，風寒濕之邪乘虛而入，侵犯筋骨、經脈及關節。邪戀損正，日久不愈，又致濕、痰、瘀內生，終致筋骨受損，脊背強直廢用。總之，本病為本虛標實之證，先天腎精不足，督脈空虛是發病的關鍵。其病機重點在于素體肝腎不足，督脈空虛為其內因；風寒濕邪為其外因，致筋骨經絡閉阻、瘀血阻滯，互為因果而成[3]。

2 診療經驗

目前AS 發病機制尚不明確，西醫治療常采用非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、生物制劑及糖皮質激素等，存在較多不良反應[4]。許主任認為，AS目前無特效治療藥物，長期服用西藥會造成胃腸、肝腎等功能受損，患者常難以接受。但因其病情進展緩慢，中醫藥治療有較好優勢，可有效緩解癥狀，改善預后。許主任臨床上一般根據患者的病情輕重、發展趨勢及實驗室指標分為早期、活動期和緩解期。治療上強調辨證論治，靈活加減。活動期以祛邪為主，緩解期以扶正為主。許主任在繼承舒老經驗的基礎上，結合臨證經驗主要分為以下證型論治。

21 腎督虧虛、寒濕痹阻證 此型多見于強直性脊柱炎的早期階段和活動期的無明顯熱證患者。癥見：腰骶、脊背疼痛酸楚，或晨起時腰背僵痛，活動不利，或其他關節疼痛，活動后痛減，陰雨天加劇。舌苔薄白或白膩，脈沉弦或濡緩。治法：補腎益督、散寒通絡。方藥：自擬寒濕方加減（附片30 g，炙麻黃10 g，桂枝10 g，細辛6 g，獨活15 g，防風10 g，寄生20 g，川續斷20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，狗脊15 g，伸筋草15 g，桑枝20 g，桃仁15 g，茯苓15 g，六方藤30 g，炙甘草6 g）。

22 表里不清、濕熱痹阻證 許主任認為，臨床上AS患者以偏寒濕者多見，而此證型表現較短暫，且常因外感誘發，只作為一時性標證處理。癥見：腰背疼痛，晨起時強直不適、活動受限，伴寒熱往來，咽干咽痛，口苦口渴不欲飲，便秘尿赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數。治法：解表清里，祛風除濕，通絡止痛。方藥：自擬加減柴胡湯（柴胡10 g，炒黃芩10 g，法夏10 g，板蘭根20 g，知母10 g，生石膏30 g，蒲公英15 g，連翹20 g，澤瀉20 g，牛膝15 g，續斷20 g，狗脊15 g，姜黃15 g，六方藤30 g，甘草6 g）。

23 肝腎虧虛、痰瘀痹阻證 多見于緩解期。許主任認為，本病的發作呈隱匿性發展，往往在病情較緩解中就已經進展，故此期的治療與活動期同等重要。癥見：腰骶及脊背部疼痛，頸項脊背強直畸形、俯仰轉側不利，活動受限，胸悶如束，伴有頭暈耳鳴，面色晦暗，唇舌紫暗、苔薄白，脈細澀或細滑。治法：滋補肝腎，化瘀通絡。方藥：自擬強脊舒加減（黃芪30 g，細辛6 g，獨活15 g，寄生15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，續斷15 g，狗脊15 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，六方藤30 g，威靈仙15 g，桃仁10 g，紅花10 g，姜黃10 g，莪術10 g，甘草6 g）。

3 體會

31 補益肝腎、化瘀通絡法貫穿始終 許主任認為，先天腎精不足，督脈空虛是發病的關鍵。風寒濕之邪等因素起著誘發作用，正虛邪侵，邪戀損正，日久不愈，痰瘀內生，終致筋攣骨損，脊背強直廢用。因本病病程較長，病情復雜，但病理變化及證候演變較慢，認為藥物單一或劑量過小常影響療效，主張守法守方，大法不變，隨證加減。許主任根據發病特點，以補益肝腎、活血化瘀通絡為基礎治法，靈活加減應用。如偏寒濕者加麻黃、羌活、桂枝、細辛等溫通之品，偏濕熱者加板藍根、連翹、蒲公英、黃芩等清熱解毒之品；無明顯寒熱，督脈虧虛者加補骨脂、淫羊藿、菟絲子、鹿角霜、狗脊等補腎強督之品。若疼痛甚者，加姜黃、炙沒藥、蜈蚣；若下肢膝、踝關節腫脹明顯者加澤瀉、防已；項背強痛者加葛根、杭芍等；關節活動不利，加伸筋草、絲瓜絡；咽痛者加連翹、桔梗；胃脘不適者加蓽撥、吳茱萸等。

32 使用蟲藥，搜邪通絡 葉天士《臨證指南醫案》于痹證之治頗多發揮，提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，“邪留經絡，須以搜剔動藥”，“若非迅疾飛走，不能效”。對于風濕類疾病，許主任常應用搜剔動藥，如土鱉蟲、地龍、蜈蚣、烏梢蛇、露蜂房等。這類藥物辛竄作用較強，能夠直達病所。許主任臨床中常在方中加入1至2味，可明顯提高療效，緩解患者關節疼痛。

33 注重評估病情，提倡綜合治療 由于本病纏綿難愈，致殘率較高。許主任臨證中注重評估患者病情，根據評估情況，選擇適當的治療方案。對于病情活動者，常運用中西醫結合療法，以迅速有效地控制臨床癥狀。當病情明顯緩解后，調整方案，逐步撤減藥物。在治療中常借鑒現代醫學理論及中藥藥理，辨證與辨病相結合，方中常加六方藤、石楓丹等，使組方更具有針對性，從而提高治療效果。另外，告誡患者要積極加強功能鍛煉，鍛煉與服藥同等重要。持之以恒的關節活動可有效地預防和治療脊柱及周圍關節的強直變形；即使是病程到了中晚期，也可以緩解和改善癥狀，控制病情的發展。

總之，因本病病程較長，病情復雜，但病理變化及證候演變較慢。許主任常以補益肝腎、活血化瘀通絡為基礎治法。主張守法守方，大法不變，標本兼治，根據辨證靈活加減藥物，收到了較滿意的療效，值得進一步學習和摸索。

參考文獻：

[1]韓仁芳，陳夢雅，劉瑞，等強直性脊柱炎2261例流行特征及功能狀態現狀分析[J].安徽醫藥，2017，21（1）：73-76

[2]閻小萍，陶慶文，孔維萍，等補腎強督法為主的綜合療法治療強直性脊柱炎臨床和實驗系列研究[J].風濕病與關節炎，2012，1（3）：10-18

[3]方路，許東云舒尚義老師治療強直性脊柱炎經驗舉要[J].云南中醫中藥雜志，2008，29（6）：1

[4]付長龍，鄭春松，劉獻祥強直性脊柱炎藥物治療現狀與思考[J].風濕病與關節炎，2014，3（10）：72-76endprint