普羅帕酮和胺碘酮治療急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動的臨床分析

聶炳榮

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠海醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 珠海 519000；珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519000；珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

普羅帕酮和胺碘酮治療急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動的臨床分析

聶炳榮

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠海醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 珠海 519000；珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519000；珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

目的 探討普羅帕酮、胺碘酮對急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動的治療效果。方法 連續(xù)入選2014年9月～2017年05月我院急性急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動患者120例，隨機分為普羅帕酮組及胺碘酮組，記錄并比較兩組患者接受治療后心房顫動治療效果、不良反應(yīng)等情況，通過SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 胺碘酮組患者臨床治療總有效率達(dá)86.67%，普羅帕酮組臨床治療總有效率為71.67%（P＜0.05）。治療期間胺碘酮組心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于普羅帕酮組（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用胺碘酮治療急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動有效性、安全性均較優(yōu)，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

急性ST段抬高型心肌梗死；心房顫動；普羅帕酮；胺碘酮

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見、多發(fā)的急危重心血管疾病。STEMI時心房顫動（Atrial fibrillation，AF）的發(fā)生率為10%～20%[1]，可誘發(fā)或加重心力衰竭，從而影響患者急性期住院病死率[2]。使用藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律是其主要的治療手段。本文將選取我院于收治的急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動患者120例作為本次研究對象，探討普羅帕酮、胺碘酮對急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2014年9月～2017年05月我院急性急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動患者120例，男67例、女53例。年齡42～87歲、平均（68.14±2.16）歲。心功能（NYHA）分級：Ⅰ級21例、Ⅱ級33例、Ⅲ級46例、IV級20例。梗死部位：下壁及后壁12例、下壁25例、廣泛前壁36例、前間壁47例。將本次入選的急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動患者（n=120）利用隨機數(shù)字表法分為胺碘酮組（n=60）、普羅帕酮組（n=60），兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者簽署由本院倫理研究會制定的知情同意書。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：符合《2015 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》制定的關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死[1]、《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定的關(guān)于心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、甲亢性心臟病等其他心臟疾病；②惡性腫瘤；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定者（收縮壓＜90 mmHg）；④心率每分鐘不小于70次；⑤既往有房顫病史。

1.2 方法

兩組患者均按《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]接受臨床常規(guī)治療。胺碘酮組加用胺碘酮，首次給藥需將胺碘酮（賽諾菲（杭州）制藥有限公司）150 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml中給予靜脈注射，于10分鐘內(nèi)給藥完成，之后以每分鐘0.5～1.0 mg劑量給予胺碘酮維持滴注，若患者心房顫動病情控制不理想，則可于間隔30min后追加胺碘酮75～150 mg，治療總量不超過450 mg，待其病情好轉(zhuǎn)后減少胺碘酮維持劑量、待其心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后停止胺碘酮給藥，轉(zhuǎn)為每日給予600 mg胺碘酮口服，直至病情穩(wěn)定1～2周后改為每日200 mg維持治療。普羅帕酮組于常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用普羅帕酮，首次給藥需將70 mg（由廣州白云山明興制藥有限公司）加入20 ml生理鹽水中靜脈注射，于10 min內(nèi)給藥完成，若本次給藥無效則可于間隔20 min后重復(fù)給藥，給藥劑量不應(yīng)超過210 mg，同時給予每日450 mg普羅帕酮（由石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司）口服維持治療，待病情穩(wěn)定1～2周后減至每日300 mg維持治療。兩組患者均持續(xù)觀察治療30天，記錄其療效、相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動患者治療前后實際表現(xiàn)變化情況判斷其療效：①顯效：24 h心電圖檢查可知心房顫動完全消失或較之前減少幅度不小于80%；②有效：24 h心電圖檢查心房顫動發(fā)作次數(shù)較之前減少幅度在50%～80%范圍內(nèi)，且非睡眠時間每分鐘心率不超過80次；③無效：24 h心電圖檢查可知心房顫動發(fā)作次數(shù)較之前減少50%以下甚至增加。臨床治療總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

兩組患者治療期間未發(fā)生死亡、中斷、退出等情況，治療完成率100.00%。經(jīng)分析可知，胺碘酮組臨床治療總有效率高達(dá)86.67%、普羅帕酮組臨床治療總有效率僅為71.67%，即胺碘酮組療效更優(yōu)（P＜0.05）。如表1。

表1 兩組患者治療效果分析 [n（%）]

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間，胺碘酮組心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于普羅帕酮組（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)對比 [n（%）]

3 討 論

既往研究[5]急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生心房顫動多發(fā)生于急性心肌梗死后第2～3天，與年齡、發(fā)生的梗死部位、梗死范圍密切相關(guān)，尤其是發(fā)生于右冠狀動脈的病變更易誘發(fā)心房顫動，可能與竇房結(jié)的供血受累相關(guān)。也有研究表明[6]，急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生心房顫動，一方面，心房出現(xiàn)無效電活動，而失去有效收縮，出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，誘發(fā)或加重心力衰竭；另外一方面，可使心肌缺血加重，梗死面積擴大，增加不良心血管事件發(fā)生率，延長住院時間，影響患者預(yù)后。目前臨床治療心房顫動的主要原則[7]為轉(zhuǎn)律（包括電復(fù)律及藥物復(fù)律），控制心室率，抗凝。在急性冠脈綜合征新發(fā)心房顫動患者[8]，若合并血流動力學(xué)障礙，建議首選緊急電復(fù)律。抗心律失常藥物可用于轉(zhuǎn)復(fù)竇律，或增加電復(fù)律的成功率。目前主要用于房顫復(fù)律的藥物有Ic類如（氟卡尼、普羅帕酮），Ⅲ類抗心律失常藥物（胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭）。其中普羅帕酮的作用機制[7]對鈉離子內(nèi)流具有顯著抑制作用，同時可對延遲整流鉀電流（IKr）起到一定程度阻滯效果，通過對心室、心房、蒲氏纖維動作電位最大上升速率有效抑制從而使動作電位時程（action potential duration，APD）、事件相關(guān)電位（event-related potentials，ERP）顯著延長，房室結(jié)以及其旁路不應(yīng)期隨之獲得延長，此外該藥物還可對β腎上腺素受體、鈣通道具有較弱阻斷效果。普羅帕酮起效時間快，對新近發(fā)生的心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)竇律有效。對于無器質(zhì)性心臟病患者可考慮首先使用。胺碘酮的作用機制[8]：通過抑制IKr、Ik1、Iks等多種心肌細(xì)胞膜鉀通道，除對ERP、APD有效延長外，同時還可起到顯著的鈣通道、鈉通道抑制效果，使機體蒲氏纖維、竇房結(jié)傳導(dǎo)性、自律性得到下降，對α腎上腺素受體、β腎上腺素受體起到阻斷作用（競爭性），通過擴張血管平滑肌、冠狀動脈達(dá)到增加其血流量、減少心肌耗氧量的用藥目的，所以具有轉(zhuǎn)復(fù)竇律和控制心室率，若合并器質(zhì)性心臟病或心力衰竭時，可首選胺碘酮復(fù)律。但也要注意導(dǎo)致低血壓、QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等副作用。

有研究顯示[9]，心房顫動的產(chǎn)生將涉及2個或以上去極化灶自律性升高、折返回路，雖然普羅帕酮、胺碘酮使用后均可對折返環(huán)周長、心房肌不應(yīng)期有效延長達(dá)到使心房異位節(jié)律自律性下降的目的，但普羅帕酮給藥后將具有顯著的心律失常誘發(fā)機率，而胺碘酮給藥后起效快，使用后并未出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)使用依賴性，因心率減慢而誘發(fā)室速（尖端扭轉(zhuǎn)型）幾率較小，安全性較為理想[10]，因此目前臨床首選胺碘酮治療急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動[11]。

本文研究可知，普羅帕酮組經(jīng)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用普羅帕酮后，該組治療總有效率較胺碘酮組低71.67%，且該組用藥期間竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速等不良反應(yīng)均具有較高發(fā)生率；胺碘酮組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用胺碘酮后，該組臨床總有效率高達(dá)86.67%，而該組用藥期間竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生率則顯著低于對照組。提示急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動患者經(jīng)胺碘酮治療方案具有較為理想的治療效果及預(yù)后，此結(jié)論與高彥[11-12]等人研究結(jié)果相似。

綜上，應(yīng)用胺碘酮治療急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心房顫動的有效性、安全性均較優(yōu)，可在臨床上進(jìn)一步推廣。

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Clinical analysis of propafenone and amiodarone in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction complicated with atrial fi brillation

NIE Bing-rong
（Department of Cardiology; Zhuhai Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangdong Zhuhai 519000,China;Zhuhai traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Guangdong Zhuhai 519000,China;Zhuhai People's Second Hospital,Guangdong Zhuhai 519000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of propafenone and amiodarone in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction complicated with atrial fibrillation.Methods A total of 06 months between September 2014 -2017 years in our hospital 120 cases of acute ST elevation acute myocardial infarction complicated with atrial fibrillation were randomly divided into propafenone group and amiodarone group,the two groups were recorded and compared after treatment of atrial fibrillation treatment effect,adverse reactions, was analyzed by SPSS software.Results The total effective rate of amiodarone group was 86.67%, and the total effective rate of propafenone group was 71.67%(P＜0.05).During the treatment period,the incidence of adverse events such as bradycardia,sinus arrest and atrioventricular block in the amiodarone group were lower than those in the propafenone group(P＜0.05).Conclusion The efficacy and safety of amiodarone in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction associated with atrial fibrillation are superior,and can be further popularized and applied in clinical practice.

Stemi;Auricular fibrillation;Propafenone;propafenone;Amiodarone

R542.2+2

A

ISSN.2095-6681.2017.23.2.02

本文編輯：吳宏艷