硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血

白亮 毛秀琴 石俊 尤漢生

435500 湖北省黃梅縣人民醫院神經內科(白亮 毛秀琴 石俊 尤漢生)

硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血

白亮 毛秀琴 石俊 尤漢生

目的探討煙霧病腦室出血的臨床特征及硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血的療效。方法回顧性分析13例煙霧病腦室出血患者的臨床表現，應用硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血。結果13例煙霧病腦室出血患者CTA檢查顯示Suzuki分級Ⅱ級3例，Ⅲ級4級，Ⅳ級6例；13例患者均存在脈絡膜前動脈異常擴張合并后交通動脈擴張；5例患者合并動脈瘤。13例患者均予急診硬通道側腦室穿刺引流，全部病例腦室血腫清除效果好。結論硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血的手術方法簡單實用，可操作性強。

腦底異常血管網病 腦室出血 微創 穿刺

成人煙霧病以腦出血為首發起病較為多見，其中單純腦室內出血和腦實質出血破入腦室是其中最常見的兩種類型，如果腦室內積血較多，出現腦脊液循環障礙，則需急診手術治療。本研究于2012年5月～2014年6月收治13例煙霧病腦室出血患者，應用YL-1型顱內血腫穿刺針硬通道穿刺引流(hard tunnel aspiration of clots,HTAC)對其進行急診手術治療，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例煙霧病腦室出血患者，其中男5例，女8例，年齡27～46歲，平均年齡(33.4±4.2)歲，既往均無高血壓病史。所有患者均急性發病，存在不同程度意識障礙，格拉斯哥昏迷量表評分3～5分5例，6～8分8例；其中7例患者有不同程度肢體功能障礙。頭部CT掃描證實腦室出血，單純腦室出血6例，腦實質出血破入腦室7例，其中腦實質出血部位分別為丘腦出血4例，基底節出血3例，血腫量15～30 mL。本組13例患者頭部CT均有腦積水征象，其中單側腦室及第三腦室鑄型出血5例，單側腦室及第三、四腦室鑄型出血4例，全腦室鑄型出血4例。

所有患者頭部CT掃描的同時給予頭顱CTA檢查，符合日本煙霧病研究委員會診斷標準[1]，全部病例頭顱CTA均存在(1)雙側頸內動脈末端大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞；(2)顱內有異常血管網。此外，本組病例頭顱CTA尚有如下特點：(1)Suzuki分級Ⅱ級3例，Ⅲ級4級，Ⅳ級6例；(2)13例患者均存在脈絡膜前動脈異常擴張合并后交通動脈擴張；(3)5例合并動脈瘤，其中3例動脈瘤位于基底節新生的煙霧狀異常血管網，2例動脈瘤位于腦室旁的側支吻合遠端。所有患者排除全身系統疾病(動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、放射線頭部照射等)。

1.2 治療 13例患者均行側腦室穿刺引流術[2-3]，9例患者6～24 h內手術，4例患者24～48 h內手術；側腦室穿刺點為發際上2 cm，前額中線旁開2.5 cm處，選擇6～7 cm硬通道穿刺針，在一體化鉆頭前端2.0 cm處固定限位器，用低速電鉆驅動，向兩外耳孔連線方向垂直穿刺，在針芯引導下把帶側管的沖洗套管緩慢推進4～5 cm后拔出針芯，即見混有陳舊血液的腦脊液(CSF)涌出，交替抽吸和推注沖洗液，其配方為250 mL生理鹽水+2萬單位尿激酶，待排出液變清亮后注入含2萬單位尿激酶的生理鹽水3 mL，夾管2～4 h開放引流；交替沖洗液化及夾管開放引流，每天操作1～2次；對全腦室鑄型出血患者給予雙側側腦室穿刺，對第三、四腦室鑄型出血患者在側腦室穿刺次日開始CFS置換，每天或隔天1次，放出血性CFS 5～10 mL，再注入等量生理鹽水，如此反復，每次置換量約40～50 mL；保留引流管5～10 d。

1.3 療效 本組患者術后5～10 d內給予3～4次頭部CT檢查，其中4例患者腦室積血完全消失；5例患者腦室系統已通暢，第三、四腦室及中腦導水管積血消失，僅兩側側腦室后角殘留少量積血。另外，4例患者腦室積血消失，腦實質出血部位尚殘留5～10 mL血腫，在15d內腦實質血腫基本清除；所有病例均未發現腦積水。本組患者在顱內血腫清除后均予全腦血管造影DSA檢查，其結果與頭顱CTA檢查結果基本一致。3例動脈瘤位于基底節新生的煙霧狀異常血管網，難以行血管內栓塞，給予顱內外血管重建術；2例動脈瘤位于腦室旁的側支吻合遠端，給予血管內栓塞，采用Onyx膠栓塞。13例患者隨訪12～24個月，未發生再出血。

2 討 論

出血型煙霧病多見于成人和女性患者，研究發現煙霧病腦出血多發生在Suzuki分級Ⅱ～Ⅳ級，即顱底異常增生的煙霧狀血管處于比較豐盛時期[4]；單純腦室內出血和腦實質出血破入腦室是煙霧病腦出血的最常見類型，其中基底節和丘腦是腦實質出血常見部位[5]。至于煙霧病腦出血的原因，研究認為脈絡膜前動脈及后交通動脈擴張、合并動脈瘤是其重要原因[6]；同時有研究認為脈絡膜前動脈及后交通動脈異常擴張或延長極易導致腦室出血[7-8]；煙霧病外周動脈型動脈瘤多引起腦實質內出血和腦室內出血，常引起基底節、丘腦及皮質下等處出血。

煙霧病腦室出血的急性期會發生腦脊液循環障礙，須急診手術治療，一般認為可予側腦室穿刺引流術，并予腦室注入尿激酶沖洗+腰椎穿刺引流血性腦脊液[9]。本研究應用硬通道穿刺引流治療煙霧病腦室出血，體會如下：(1)使用低速電鉆驅動，方法簡單省力，手術時間短，床邊即可施行；(2)只須局麻，損傷直徑僅為3 cm；(3)進入顱內的穿刺針為硬通道，深度可以調整，并能牢固地固定于顱骨上，其密閉性和穩定性好；(4)三通射流血腫沖洗器，沖洗、液化、引流同時進行，沖洗量及流出量易于控制，能保證沖洗量少于流出量；(5)沖洗針頂端超出穿刺引流針套2.5 cm，超出部分有特定分布的微孔，射出的液流呈噴霧狀，能同時溶解腦室中血腫和附著在腦室壁上的血凝塊；(6)對于腦實質出血破入腦室者，因腦實質中的血腫緊臨腦室壁，向側腦室注入尿激酶沖洗液化引流時腦實質中的血腫液可通過側腦室引流排出體外，從而加快了腦實質血腫的清除。

[1] Suzuki J,Cerebrovascular"moyamoya"disease TA.Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain[J].Arch Neurol,1969,20(3):288-299.

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[9] 劉鵬,段煉.出血型煙霧病的外科治療進展[J].中國腦血管病雜志,2012,9(3):164-168.

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R743.4

A

1007-0478(2017)05-0450-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.017

(2016-10-08收稿)