乳腺磁共振成像（MRI）臨床應用

在我國，乳腺癌已經成為危害女性生命和健康的最常見的惡性腫瘤，并且發病率呈逐年上升趨勢，發病年齡也越來越年輕。乳腺癌是發病原因不太明確的惡性腫瘤，是身體內外多種危險因素共同作用的結果。我國一項關于乳腺癌危險因素的調查研究顯示，文化程度高、體重指數大、精神心理壓抑、女性生殖系統疾病史、攝入乳類食品多為主要危險因素。

目前，對乳腺癌仍缺乏從源頭預防的有效手段，乳腺癌的防控工作形勢十分嚴峻。大量研究表明，以早診斷早治療為主的二級預防是目前最有效的防控措施。

國內外臨床實踐表明，乳腺癌的早期診斷已不僅依賴于乳腺診療專科醫生的觸診經驗，更大程度上依賴于X線、超聲和磁共振等影像學檢查手段。其中，X線檢查被公認為是西方女性最可靠、最有效的乳腺癌早期診斷方法，依據乳腺癌分級系統，X線檢查的準確率高達90%。但是，對于包括國人在內的亞洲女性，X線檢查因其對無鈣化灶的乳腺癌及腺體致密乳房內病變診斷的敏感度較低而應用受限。超聲作為X線檢查的重要“組合方法”，的確能提高無鈣化灶的乳腺癌及致密型乳腺內病變的檢出率，但超聲診斷結果依賴于超聲醫生的經驗、水平，制約了超聲在乳腺癌早期診斷上的規范化應用。

自本世紀以來，MRI逐步應用于乳腺疾病的診斷，其無輻射、具有良好的軟組織分辨力，使其在乳腺疾病的診斷中發揮出越來越大的作用。與X線檢查和超聲檢查相比，MRI檢查具有獨特的成像優勢：（1）極高的敏感性，MRI對乳腺癌的檢出率接近100%，適于觀察腺體致密乳房內腫瘤、乳腺癌術后復發及乳房成形術后乳腺組織內的癌瘤；（2）能三維立體地觀察病變，使病灶定位更精確，可以更直觀地顯示乳腺高位、深位病灶；（3） 可以顯示X線無法顯示的部位，如乳房根部、腋窩或接近胸壁的病變，并可以檢出多中心、多灶性病變，可為乳腺癌的分期和治療療效評價提供影像學依據；（4） 對乳腺囊、實性腫物的鑒別十分準確；（5） 動態增強掃描影像及時間——信號強度曲線有助于了解病灶血流動力學情況，利于臨床良惡性的鑒別；（6）MRI引導下的穿刺活檢及定位可有效提高病變微創治療的準確性。

盡管MRI在乳腺癌的診斷和療效評價上具有獨特的優勢，但同時存在著一定的局限。首先，盡管臨床研究表明，乳腺MRI在隱匿性乳腺癌的診斷、乳腺良惡性病變的鑒別、乳腺癌患者的術前評估等方面具有重要價值，甚至能檢出X線、超聲及專科查體等手段無法檢出的小乳腺癌和早期乳腺癌，但仍不被推薦為乳腺癌篩查和臨床檢查的首選方法，這是因為MRI在乳腺癌的診斷上特異性不高，可能把原本沒有乳腺癌的患者診斷為乳腺癌。這一觀點來自于國際上多個中心的大量樣本研究，其中最為重要的是美國放射學成像學院進行的最終發表在《美國醫學會期刊》上的一個研究。該研究對來自美國21個地區的2809名具有乳腺癌高危因素的致密型乳腺婦女同時進行了X線檢查、超聲檢查和MRI增強檢查，結果表明盡管MRI能夠發現X線和超聲檢查沒有發現的乳腺癌，但“當考慮到存在較多的錯誤診斷、高成本及患者無法忍受MRI較長時間的檢查，在X線檢查的基礎上再添加MRI檢查的做法可能并不恰當。”

其次，MRI對僅表現為微鈣化且少強化、無強化乳腺癌診斷不敏感，而臨床上至少39%—50%的乳腺癌患者具有微鈣化。鑒于微鈣化是乳腺癌，尤其是乳腺導管癌的常見及重要征象，同時也是早期乳腺癌在X線檢查上最常見甚至是唯一的征象，這使得MRI無法取代X線在乳腺癌早期診斷上的應用價值。

除此之外，MRI還存在著檢查時間較長、需要注射造影劑、檢查禁忌多（患者有金屬植入物、造影劑禁忌等）的制約條件，最重要的是相比X線檢查，MRI檢查的費用更為昂貴，專門的乳腺MRI檢查設備也難以在各級醫院中廣泛普及；特別是MRI引導下的穿刺活檢，盡管診斷準確度可達31%—73%，高于X線和超聲引導下穿刺活檢的準確性，但該技術對MRI設備要求苛刻、穿刺耗材必須是非磁性材料、從業人員需要有較高的專業水平，這些都直接制約了該技術的廣泛應用。

近年來，MRI功能成像出現并應用于乳腺癌的診療，其中磁共振擴散加權成像（DWI）、灌注成像（PWI）、波譜分析（MRS）分別從體內細胞間水分子的擴散運動、血流循環灌注和物質代謝等方面就乳腺病變的診斷、乳腺癌的治療療效評價進行了初步的研究，結果表明這些方法是非常有前景的乳腺癌診斷方法。DWI是一種活體內探測水分子運動的成像方法，檢查時間短，能夠從分子水平反映出人體不同組織間以及在生理、病理狀態下水分子運動變化，可以通過測量表觀彌散系數ADC值來進行定量分析。DWI最初主要用于急性腦梗塞及肝臟腫瘤的鑒別診斷，近年來，其在乳腺良惡性腫瘤鑒別惡性病變范圍的評估及術前化療效果評價方面的作用也得到廣泛關注，被認為是有助于乳腺病變鑒別診斷的重要成像方法。但DWI檢查對比度分辨率較低，不宜單獨使用。PWI是利用對比劑首次通過組織毛細血管時組織信號的動態變化來反映組織微循環灌注情況的磁共振檢查方法，能夠定量評估腫瘤組織微血管生成情況，從而用于乳腺疾病的早期診斷及良惡性鑒別。MRS是測定體內某一特定組織區域化學成分的唯一的無損傷技術，是磁共振成像和磁共振波譜技術完美結合的產物，是在磁共振成像的基礎上又一新型的功能分析診斷方法。乳腺惡性腫瘤組織中某些化合物升高對判斷乳腺腫瘤良惡性和是否發生浸潤有幫助，有利于乳腺腫瘤良惡性鑒別和進一步評估治療及預后效果。如何將MRI功能成像方法與增強掃描相結合，彌補傳統MRI檢查的不足，提升MRI檢查的特異性，無疑是擺在每個乳腺影像領域專家、學者面前的重要課題。

總之，MRI檢查雖然具有極佳的診斷敏感性，但也具有診斷特異性不足等諸多局限，目前仍是X線和超聲檢查的重要補充，尚不能替代術前的X線檢查和超聲檢查。但是，隨著MRI功能成像的興起，MRI檢查有望向著不斷提高診斷特異性的方向邁進，在乳腺癌診療領域發揮越來越大的作用。

于韜，男，1973年生，主任醫師，醫學博士，碩士生導師，享受國務院政府特殊津貼專家。現任遼寧省腫瘤醫院副院長、黨委副書記兼醫學影像科副主任，國家藥物臨床試驗機構倫理委員會主任。擅長消化道腫瘤及乳腺腫瘤的早期影像學診斷。先后獲得遼寧省科技進步一等獎1項、二等獎4項；發表SCI收錄論文8篇。目前承擔遼寧省腫瘤醫學影像重點實驗室副主任工作，先后被聘為中國研究型醫院學會腫瘤影像專委會副主任委員、中國抗癌協會腫瘤影像專委會常務委員、遼寧省抗癌協會候任主任委員、遼寧省醫學會分子影像學分會副主任委員等職，擔任核心期刊《實用癌癥雜志》常務編委、《中國臨床醫學影像雜志》編委，先后被授予遼寧省優秀科技工作者、遼寧省青年科技獎“十大英才”、遼寧省“百千萬人才工程”百人層次人選和遼寧省青年崗位能手等稱號。endprint