品管圈管理工具在壓瘡預(yù)防質(zhì)量控制中的作用

田清艷 楊小梅 陳文姿 葉俊儀 陳 彬

品管圈管理工具在壓瘡預(yù)防質(zhì)量控制中的作用

田清艷 楊小梅 陳文姿 葉俊儀 陳 彬

目的：探討品管圈(QCC)管理工具在壓瘡預(yù)防質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)中的作用。方法：選擇2015年8月～2017年1月入住我院的300例老年患者，并針對我院現(xiàn)存在的壓瘡問題進行調(diào)查，以此創(chuàng)立“精細護理品管圈(QCC管理工具)”并制定相應(yīng)的對策應(yīng)用于臨床，再按其實施時間的先后順序分為前期(實施剛開始)、中期(實施過程中)、后期(實施完)，對比3個階段的數(shù)據(jù)，分析QCC管理工具在壓瘡預(yù)防質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)中的作用。結(jié)果：經(jīng)QCC管理工具實施后(后期)，護士通過Waterlow壓瘡評分評估出的高危患者明顯減少，且評估準確性明顯提高，與實施前(前期)、實施中(中期)相比，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此外，經(jīng)相應(yīng)的壓瘡護理措施進行干預(yù)后，后期組患者壓瘡評分明顯減少，且壓瘡實際發(fā)生率亦明顯降低，與前期、中期相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其患者滿意度隨QCC管理工具實施時間的推移明顯提高，與其他階段相比，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： QCC管理工具在壓瘡預(yù)防質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)中，能夠讓護士在短時間內(nèi)對患者進行準確的壓瘡風(fēng)險評估，從而篩查高危人群，合理分配護士人力，并有針對性地開展壓瘡護理措施，進而減少壓瘡的發(fā)生，并且還有助于提升患者滿意度，值得進一步推廣。

品管圈；管理工具；壓瘡；預(yù)防；質(zhì)量控制

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.052

壓瘡又稱“壓力性潰瘍”，中醫(yī)稱“席瘡”[1]，是老年、長期臥床、危急重癥、疾病終末期、大小便失禁、截癱、偏癱、創(chuàng)傷疼痛、營養(yǎng)不良、慢性疾病(心力衰竭、糖尿病)等患者的一種常見并發(fā)癥，尤其多見于手術(shù)后長期臥床的老年患者[2-3]。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，雖然綜合性醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率有所下降，但從全球來看，壓瘡發(fā)生率與以往相比并無明顯下降趨勢[4]，特別是隨著我國老齡化社會進程的不斷加劇，老年住院患者的增加，更是導(dǎo)致了我國壓瘡的高發(fā)生率。鑒于此，為進一步有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生，我院將品管圈(QCC)管理工具應(yīng)用在壓瘡預(yù)防質(zhì)量控制的各個環(huán)節(jié)中，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前后對照的方式進行回顧性分析，即“QCC管理工具”實施前期(實施剛開始)、中期(實施過程中)、后期(實施結(jié)束)，3個階段均以6個月為期，分別對應(yīng)的時間是2015年8月～2016年1月、2016年2～7月、2016年8月～2017年1月。每個階段均以100例患者作為研究對象，共計300例，其中男163例，女137例。年齡65～85歲，平均(73.65±3.24)歲。住院時間3～15 d，平均6.24 d。文化程度大學(xué)28例，中學(xué)125例，小學(xué)140例，文盲7例。所有研究對象均為2015年8月1日后入住我院的老年患者，且采用“隨機抽樣”的方法選取。3個階段患者的年齡、住院時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 (1)年齡≥65歲。(2)住院時間>3 d。(3)醫(yī)療診斷≥2個。

1.2.2 排除標準 (1)拒絕接受護士壓瘡相關(guān)干預(yù)措施的患者。(2)簽署放棄治療同意書患者。(3)研究者認為其他原因不能納入研究者。

1.3 方法

1.3.1 創(chuàng)立工具 創(chuàng)立精細護理品管圈(QCC管理工具)，調(diào)查我院現(xiàn)存壓瘡問題，收集資料。采用回顧性研究方法分析既往我院發(fā)生壓瘡患者的病歷資料，并全院范圍內(nèi)推廣使用“QCC管理工具”，使全院護士掌握并能正確使用QCC管理工具，建立“責(zé)任護士、護士長、壓瘡護理小組”三級壓瘡管理體系，并完善其功能。

1.3.2 現(xiàn)狀調(diào)查 我院護理部從2014年8月1日起在全院范圍內(nèi)推行QCC管理工具，但由于QCC管理工具中條目較多、內(nèi)容較繁、使用困難，至2015年底檢查時，發(fā)現(xiàn)仍有護士對我院實施的QCC管理工具沒有徹底理解，尤其是“Waterlow壓瘡風(fēng)險快速評估量表”。由于壓瘡危險因素的多樣性，患者病情的復(fù)雜性和多變性，要正確評估，護理人員一定要積累醫(yī)學(xué)、護理學(xué)知識和臨床經(jīng)驗。

1.3.3 確定主題 按照單位方針政策、重要性、迫切性、圈能力評分，最高5分，最低1分。確定QCC管理工具的品管圈主題為“提高護士評估壓瘡的準確性”[5]。

1.3.4 抽查統(tǒng)計 不定期抽查QCC管理體系中的醫(yī)護人員，由多名專科人員(熟練掌握QCC管理工具及壓瘡評估的醫(yī)護人員)統(tǒng)計各科室壓瘡發(fā)生率及評估準確性。

1.3.5 原因分析及措施 從“人、法、環(huán)”3個方面分析：(1)“人”即“護士、患者”。護士安全意識薄弱，認為只要是核對了，對于其核對方式并不在意，而沒必要進行3次核對；護士長監(jiān)督力度不夠，人力資源不足，醫(yī)師工作不仔細，醫(yī)護人員工作繁重。患者對醫(yī)護人員的不信任，醫(yī)護關(guān)系緊張，對護士反復(fù)核查不理解，催促醫(yī)護人員，不帶病歷等。(2)“法”即“方法”。沒有規(guī)范的工作流程、規(guī)章制度，醫(yī)護人員的專業(yè)培訓(xùn)及考察力度不夠，質(zhì)量管理控制制度不完善。(3)“環(huán)”即“環(huán)境”。醫(yī)院環(huán)境嘈雜錯亂，各個科室沒有安裝電子叫號系統(tǒng)，醫(yī)院就診卡或就診號未實名制，就診環(huán)境混亂，經(jīng)常發(fā)生錯發(fā)、錯拿就診卡的情況。

再通過“魚骨圖”方法，由表及里、逐步深入分析壓瘡風(fēng)險評估不準確的原因，確定真因，再根據(jù)鎖定的真因，制定相應(yīng)的對策并實施，具體為：(1)醫(yī)護人員方面，加大培訓(xùn)考核力度，確立查對制度以及查對制度和規(guī)范流程的學(xué)習(xí)，并由專科人員負責(zé)培訓(xùn)和考核，要求人人達標，此外對于未規(guī)范查對及患者身份識別錯誤的情況，要作為個案進行講解分析，起到教育警示的作用。(2)患者方面，必須加強健康宣教，提高其健康意識，從而積極配合醫(yī)療服務(wù)。(3)方法方面，科室制定收藥、輸液信息核對及身份識別，統(tǒng)一規(guī)范，認真落實病歷與就診卡雙向識別，做到人人核對門診病歷資料，保證患者病歷信息一致，此外還應(yīng)該鼓勵科內(nèi)開展自查自糾活動，鼓勵醫(yī)護人員相互糾正，護士長加強質(zhì)量控制和督查力度。(4)環(huán)境方面，科室走廊及病房內(nèi)應(yīng)該制作相關(guān)溫馨提示牌，并加強與患者及家屬的溝通，聽取其反饋意見，從而不斷完善醫(yī)院環(huán)境。

1.3.6 復(fù)核記錄 護士長每周對科內(nèi)責(zé)任護士的所有壓瘡評分進行復(fù)核并記錄，壓瘡護理小組(經(jīng)過培訓(xùn)的，能熟練使用QCC管理工具的)每月對各科室的壓瘡評分進行復(fù)核并記錄。按時間先后順序分為前中后3期數(shù)據(jù)，所有措施實施完即為后期。

1.4 評估量表[6-7]采用“Waterlow壓瘡風(fēng)險快速評估量表”進行評估，可迅速、準確的得出評分，如果評分≥10分，則患者有發(fā)生壓瘡的危險，即高危患者，必須重點關(guān)注，臨床建議采取相應(yīng)的壓瘡護理措施進行干預(yù)。

1.5 患者滿意度 向患者發(fā)放我院自制“患者滿意度調(diào)查量表”，并指導(dǎo)其認真填寫，填寫完成后當(dāng)場回收封存，再由壓瘡護理小組統(tǒng)一評閱。“護理滿意度調(diào)查量表”主要是針對護理質(zhì)量、護理操作、護患關(guān)系、健康教育、人文素養(yǎng)等內(nèi)容進行百分制評價，評分標準為：非常滿意(85～100分)，滿意(60～85分)，一般(0～60分)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用多樣本χ2檢驗，計量資料的比較采用多樣本比較的方差分析，等級資料的比較采用K-WH檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 3個階段評估結(jié)果比較 經(jīng)QCC管理工具實施后(后期)，護士通過Waterlow壓瘡評分評估出的高危患者明顯減少，且評估準確性明顯提高，后期評估準確率為88.89%。(8/9)，與實施前(前期)73.33%(22/30)、實施中(中期)80.95(17/21)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此外，經(jīng)相應(yīng)的壓瘡護理措施進行干預(yù)后，后期組患者壓瘡評分明顯減少，且壓瘡實際發(fā)生率亦明顯降低，與前期、中期相比，臨床優(yōu)勢顯著(P<0.05)。見表2，表3。

表1 3個階段的評估結(jié)果分析(例)

表2 3個階段患者壓瘡評分比較(分

2.2 3個階段患者滿意度比較(表3)

表3 3個階段患者滿意度比較(例)

3 討 論

2007年美國國家壓瘡專家組(NPUAP)對壓瘡的新定義[8]：指皮膚或皮下組織由于壓力,或復(fù)合有剪切力或(和)摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。其發(fā)病機制是由于身體局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙、組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏、組織損傷和壞死，導(dǎo)致的皮膚潰瘍[9]。而預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生是基礎(chǔ)護理的一個重要組成部分，直接反映患者在醫(yī)院所接受的整體護理質(zhì)量。

有研究報道[10-11]，品管圈(QCC) 能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。QCC是指同一工作場所的個人為解決問題和提高工作效率， 自發(fā)組成一個小團體， 通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進行改善， 為一種自下而上的管理方法。QCC是一種比較靈活的管理形式，目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率[12]。據(jù)此，本研究通過推行QCC管理工具的使用，提高護士對患者壓瘡風(fēng)險的預(yù)判準確性，從而有效進行針對性的預(yù)防干預(yù)，減少院內(nèi)壓瘡的發(fā)生，減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療成本，減少住院時間，提高護理服務(wù)質(zhì)量及減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

表1顯示，QCC管理工具的運用，確實能夠有效提高護士使用Waterlow壓瘡評分對患者壓瘡風(fēng)險的預(yù)判準確性，這對于高危患者的風(fēng)險管控及相應(yīng)壓瘡護理措施的制定與實施均具有重要的臨床意義，從而為院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的控制提供幫助。此外，在患者滿意度方面，隨著QCC管理工具實施時間推移以及護士的熟練運用，及壓瘡評估準確性的不斷提高，加之有針對性的壓瘡護理措施的不斷干預(yù)和完善，其壓瘡實際發(fā)生率必將不斷下降，使其患者免受壓瘡的糾纏，故患者滿意度大幅度提升，這與本研究表3結(jié)論具有一致性。由此可見，通過本研究，預(yù)防控制并減少住院患者院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，提高患者滿意度，降低院內(nèi)糾紛的發(fā)生率，具有較大醫(yī)學(xué)效益及社會價值。

綜上所述，通過QCC管理工具的實施，讓護士能夠準確評估患者的壓瘡風(fēng)險，從而篩查高危患者，合理分配人力資源，科學(xué)指導(dǎo)壓瘡護理措施并認真落實。這對于院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的減少，以及因院內(nèi)壓瘡引起的醫(yī)療糾紛及賠償均有重要意義，同時在提升護士責(zé)任心、自信心、幸福感、積極性、解決問題能力及護理團體凝聚力方面，均能起到積極的推動作用。

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(本文編輯 陳景景)

518001 深圳市 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院外五科

田清艷:女，本科，主管護師

深圳市羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局科研計劃項目(2015054)

2017-06-20)