醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在血液透析患者體重管理中的應(yīng)用

沈 嫻 張 瑜 周雪雯

·護(hù)理管理·

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在血液透析患者體重管理中的應(yīng)用

沈 嫻 張 瑜 周雪雯

目的：探討應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)提高血液透析患者體重測(cè)量及計(jì)算準(zhǔn)確率的效果。方法：選取2016年1～2月應(yīng)用HFMEA測(cè)量、分析導(dǎo)致血液透析患者體重測(cè)量計(jì)算誤差的原因，制定改進(jìn)措施。結(jié)果：應(yīng)用HFMEA方法管理使血液透析患者因體重測(cè)量及計(jì)算準(zhǔn)確率不高致使脫水量誤差增大的錯(cuò)誤率下降了；使透析中低血壓休克并發(fā)癥的發(fā)生率下降；患者及家屬對(duì)于測(cè)量及計(jì)算體重的認(rèn)知度提高了。結(jié)論： 應(yīng)用HFMEA在提高血液透析患者體重測(cè)量及計(jì)算的準(zhǔn)確率中有顯著效果。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；血液透析；體重管理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.049

維持性血液透析(MHD)是終末期腎衰竭患者最主要的治療方法之一[1]。血液透析患者中常存在水鈉潴留，造成容量負(fù)荷過(guò)多的現(xiàn)象。MHD的重要目的之一是清除體內(nèi)過(guò)多水份，達(dá)到容量平衡[2]。正確測(cè)量及計(jì)算透析前后體重變化，是實(shí)施水份清除的重要依據(jù)。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)作為一種質(zhì)量管理的模式，它通過(guò)根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發(fā)生，是一種風(fēng)險(xiǎn)管理的方法[3]。我科運(yùn)用HFMEA對(duì)血液透析患者測(cè)量及計(jì)算體重過(guò)程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行失效模式和原因的評(píng)估，并對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，針對(duì)不安全因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不斷調(diào)整制度、措施，從而達(dá)到促進(jìn)患者安全、減少透析并發(fā)癥、延長(zhǎng)透析患者生命之目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1～2月在我科行維持性血液透析患者120例，男63例，女57例。年齡30～75歲。透析總次數(shù)1723例次，因體重測(cè)量或計(jì)算錯(cuò)誤事件發(fā)生了38例次(2.21%)，其中35例次脫水誤差>0.5 kg，3例次脫水誤差>1 kg。

1.2 方法

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 組建FMEA評(píng)估改進(jìn)小組，小組成員包括

副主任醫(yī)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師3名，由主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，學(xué)歷均在大專以上，從事血液透析工作5年以上。項(xiàng)目組成員均接受過(guò)FMEA的知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)用FMEA分析步驟，對(duì)血液透析患者測(cè)量及計(jì)算體重過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2.2 確定并繪制流程圖 由團(tuán)隊(duì)成員討論，共同繪制血液透析患者測(cè)量及計(jì)算體重的流程定義了3個(gè)流程即透析前，透析中，透析后9個(gè)子流程見表1。

表1 血液透析患者測(cè)量及計(jì)算體重流程

1.2.3 進(jìn)行血液透析患者測(cè)量及計(jì)算體重錯(cuò)誤分析 項(xiàng)目組成員回顧2016年1～2月本中心38例次體重測(cè)量及計(jì)算錯(cuò)誤原因，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，利用“頭腦風(fēng)暴法”，將3個(gè)流程9個(gè)子流程進(jìn)行分析，探討容易出錯(cuò)的流程，從中找出潛在的失效模式、潛在原因及失效影響，見表2。

表2 測(cè)量及計(jì)算體重錯(cuò)誤分析表

1.2.4 制定改進(jìn)措施 根據(jù)體重測(cè)量及計(jì)算錯(cuò)誤的潛在原因，對(duì)現(xiàn)有體重測(cè)量及計(jì)算的流程進(jìn)行再造和改進(jìn)。具體控制方案見表3。

表3 測(cè)量及計(jì)算體重流程控制方案

1.3 評(píng)價(jià)方法 2016年3～4月實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析后再次進(jìn)行血液透析中心不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)表統(tǒng)計(jì)，患者透析1680例次，因體重測(cè)量或計(jì)算錯(cuò)誤事件8例次，并與實(shí)施前比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 實(shí)施前后透析患者體重測(cè)量及計(jì)算錯(cuò)誤發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1 血液透析患者體重測(cè)量重要性 維持性血液透析是尿毒癥患者應(yīng)用最多且最廣的腎臟替代治療方法。血液透析的主要功能之一是精準(zhǔn)地清除體內(nèi)多余水分，達(dá)到容量負(fù)荷的平衡。因此對(duì)于透析治療而言，測(cè)量及計(jì)算體重之精準(zhǔn)度是患者和醫(yī)護(hù)人員最重視的問(wèn)題。在每次透析治療前，都應(yīng)先確定患者體重的測(cè)量及計(jì)算都是正確的，方可開始治療。在透析結(jié)束后，由于血容量的下降和體液的回填仍在繼續(xù)，因此，正確評(píng)估及協(xié)助患者測(cè)量體重非常重要。

3.2 測(cè)量及計(jì)算體重錯(cuò)誤對(duì)透析患者的影響 透析患者中有高達(dá)80%呈現(xiàn)液體攝取過(guò)量，有三分之一呈現(xiàn)慢性體液容量過(guò)度問(wèn)題[4]。患者體重過(guò)度增加，容量負(fù)荷急劇上升，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)并發(fā)癥及死亡率明顯增高，約60%[5]。透析患者要維持等量體液容積，須依賴許多臨床判斷，其中又以體重測(cè)量最主要且簡(jiǎn)便易行。因此需要通過(guò)正確測(cè)量及精確的方法測(cè)得患者體重，以減少透析并發(fā)癥發(fā)生，從而提升透析質(zhì)量。

3.3 測(cè)量及計(jì)算體重錯(cuò)誤原因與改進(jìn)措施 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)師每日查房制度，將任何值得注意的信息記錄下來(lái)，有效評(píng)估患者體重變化。根據(jù)醫(yī)師透析處方，主班護(hù)士及時(shí)復(fù)算核對(duì)，減少計(jì)算錯(cuò)誤率。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教工作，強(qiáng)調(diào)正確測(cè)量體重的重要性及必要性。另外，老年患者受近期記憶力下降的影響，如記憶力不集中、記憶速度較慢，尤其對(duì)于需記憶的數(shù)字資料易遺忘等特征，在體重測(cè)量現(xiàn)場(chǎng)安排導(dǎo)醫(yī)全程監(jiān)督、指導(dǎo)，確保體重測(cè)量的準(zhǔn)確性。

3.4 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的應(yīng)用 HFMEA為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，它作為一種質(zhì)量管理模式，提出了“一次就將事情完全做好”的全新管理理念[6]，其核心是采用量化方法尋找、分析問(wèn)題的潛在原因并予以處理，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的[7]。本專案應(yīng)用HFMEA，嘗試對(duì)血液透析患者測(cè)量及計(jì)算體重過(guò)程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行失效模式和原因的評(píng)估，并對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分析。有效杜絕透析患者將體重?cái)?shù)值看錯(cuò)、記錯(cuò)、抄錯(cuò)或口述時(shí)說(shuō)錯(cuò)之錯(cuò)誤率，有效改善人為因疏忽、核算體重錯(cuò)誤情形，致使脫水誤差錯(cuò)誤率已由2.21%降至0.48%。在執(zhí)行初期由于血透室工作忙碌及緊湊，執(zhí)行過(guò)程中帶給護(hù)理人員、患者及家屬相當(dāng)不便及壓力，但經(jīng)過(guò)溝通和說(shuō)明，護(hù)理人員及患者了解測(cè)量及計(jì)算體重正確流程的重要性，使治療得以順利進(jìn)行。

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[3] 魏 蓉，徐香群.健康監(jiān)護(hù)失效模式及效應(yīng)分析在預(yù)防骨科患者跌倒中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2013(2):391-392,394.

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[7] 蔣 紅，黃 鶯，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)院口服給藥安全管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(5)：394-396.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Healthfailuremodeandeffectanalysisappliedinhemodialysispatientsweightmanagement

SHENXian,ZHANGYu,ZHOUXue-wen

(Shidong Hospital of Shanghai,Shanghai 200438)

Objective:To explore the effect of health failure mode and effect analysis (HFMEA) in improving the accuracy of weight measurement and calculation of hemodialysis patients. Methods: To select patients from January to February 2016 and to measure and analyze the reasons for weight measurement error by HFMEA, so as to develop improvement measures. Results: HFMEA lowered the error rate of dehydrating amount error increase caused by inaccuracy of patients weight measurement and calculation, and lowered the rate of intradialytic hypotensive shock; patients and their family increased their cognition of weight measurement and calculation. Conclusion: The application of HFMEA had significant effect on improving weight measurement and calculation accuracy of hemodialysis patients.

Health failure mode and effect analysis; Hemodialysis; Weight management

200438 上海市 上海市東醫(yī)院血透室

沈嫻:女，本科，主管護(hù)師，血透室護(hù)士長(zhǎng)

2017-06-05)