護患協同護理模式對乳腺癌術后患者功能鍛煉依從性及患肢功能恢復的影響

余玲霞

護患協同護理模式對乳腺癌術后患者功能鍛煉依從性及患肢功能恢復的影響

余玲霞

目的: 探討護患協同護理模式在乳腺癌術后患者功能鍛煉中的應用效果。方法: 選擇2016年1～12月我科收治的乳腺癌術后患者86例，隨機等分為觀察組和對照組，對照組給予乳腺癌術后常規護理，觀察組采用護患協同護理模式，隨訪60 d，比較兩組患者應對方式、患肢功能鍛煉依從性、患肢功能恢復效果。結果: 兩組患者隨訪過程中各脫落2例，實際完成隨訪各41例。觀察組患者積極面對評分明顯高于對照組(P<0.05)，回避、屈服評分明顯低于對照組(P<0.05)；功能鍛煉依從率明顯高于對照組(P<0.05)；患側前屈、外展肩活動度改善程度明顯高于對照組(P<0.05)。結論: 護患協同護理模式有助于改善乳腺癌術后患者應對方式，提高功能鍛煉依從性，促進患肢功能恢復。

乳腺癌根治術；護患協同護理模式；應對方式；患肢功能

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.038

乳腺癌約占惡性腫瘤的7%～10%[1]，手術治療聯合化療是治療乳腺癌的主要方式。因手術創傷、化療毒副反應、切除乳房帶來形態變化等原因，患者大多伴有焦慮、抑郁、孤獨、無助的心理變化，影響患者術后功能鍛煉的依從性[2-3]。協同護理模式(callaborative care model, CCM)以責任制護理為前提，以患者參與為主體，借助護理人員指導、支持、監督作用，激發患者潛能，鼓勵患者自覺參與疾病健康護理中[4]。協同護理模式應用于乳腺癌術后患者文獻報道很多，不同學者考量角度不同。本文采取隨機對照研究的方法，重點探討護患協同護理模式對乳腺癌術后患者功能鍛煉依從性、應對方式及患肢功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1～12月我科收治的乳腺癌術后患者86例，納入標準：(1)均為女性。(2)手術方式均為改良根治術。(3)患者知情并同意接受調查。排除標準：(1)腫瘤已發生轉移者。(2)患者伴有血栓性疾病，或患肢伴有靜脈炎者。(3)隨訪依從性差者。將患者隨機等分為觀察組和對照組。觀察組年齡33～73歲，平均(50.12±5.65)歲；病變部位：左側19例，右側24例；受教育年限5～16年，平均(9.35±2.24)年。對照組年齡34～72歲，平均(50.85±5.45)歲；病變部位：左側20例，右側23例；受教育年限6～16年，平均(9.42±2.35)年。兩組患者年齡、病變部位、受教育年限比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予乳腺癌術后常規護理，包括健康教育、心理干預、營養支持、康復訓練、出院指導等。觀察組采用協同護理模式。(1)加強護患溝通，建立良好護患關系。患者入院1～2 d，護理人員在尊重患者隱私、護理倫理需求的前提下，主動與患者溝通，取得患者的信任，通過查閱患者病歷資料、平等性溝通等方式進行充分評估，了解患者對疾病知識的需求、心理狀態、治療依從性、應對方式等基本情況，為制定護患協同護理模式方案提供依據。(2)共同制定協同護理計劃。入院后1～2 d，針對本次研究重點(功能鍛煉依從性、應對方式、患肢功能訓練)，結合患者年齡、文化程度、疾病嚴重程度、家庭經濟狀況等個體資料，對患者開展協同護理方法、目的宣教，告知患者依從性、應對方式、患肢功能訓練對患肢功能恢復的影響，與患者及家屬一起制定健康教育、心理干預、患肢功能訓練等護理計劃。(3)健康教育。根據患者個體特征編制健康教育手冊，包括乳腺癌相關知識、手術治療目的與方法、術后化療并發癥預防、飲食指導、運動干預等，以患者及家屬為主體，護理人員發揮指導、示范、監督的作用，以保證健康教育效果的落實。(4)心理干預。心理干預以調整患者認知水平為基礎，輔以暗示療法、信息支持、放松訓練、音樂療法、現身說法等方法，引導患者發泄焦慮、抑郁、緊張情緒，增強社會存在感，以積極樂觀心態面對生活。(5)功能鍛煉。根據患者個體特征制作功能鍛煉視頻影像資料，并指導患者進行功能鍛煉。術后24 h內：活動手指及腕部，作伸指、握拳、屈腕鍛煉；術后1～3 d，進行上肢等長收縮，作患側上肢屈肘、伸臂鍛煉；術后4～7 d：用患側手洗臉、刷牙、進食，以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵；術后1～2周：皮瓣基本愈合后

開始作肩關節活動，前后擺臂；術后7～10 d內不外展肩關節，不以患側肢體支撐身體；術后10 d左右：開始作抬高患肢、手爬墻等鍛煉。整個功能鍛煉計劃遵循循序漸進、量力而行的原則，一般每日3次，每次10 min，要求患者獨立完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 應對方式 護理前和隨訪60 d，采用應對方式問卷(MCMQ)[5]評估兩組患者應對方式，包括面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)3個維度共20個條目，每個條目采用Liker4級評分法，總是這樣為4分，經常這樣為3分，有時這樣為2分，從不這樣為1分。其中有8個條目采用反向計分，問卷總分為20～80分。

1.3.2 依從性 隨訪60 d，根據患者患肢功能鍛煉情況評估依從性，分為完全依從(能夠獨立完成功能鍛煉計劃)、部分依從(完成次數減少<30%或動作減少<30%)、不依從(完成次數減少≥30%或動作減少≥30%)。

1.3.3 患肢功能 隨訪60 d，比較兩組患側肩活動度(以患側肩4個不同體位活動度表示，專人使用量角器測量患側肩關節的前屈、內收、后伸以及外展4個不同的角度)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計學軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，等級資料比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 隨訪結果 兩組患者在隨訪過程中，觀察組隨子女遷居外地1例，中途失訪1例，對照組中途失訪1例，隨訪60 d后拒絕填寫問卷1例，兩組均實際完成隨訪41例。

2.2 兩組患者術后功能鍛煉依從性比較(表1)

表1 兩組患者術后功能鍛煉依從性比較(例)

2.3 兩組患者護理前后應對方式評分比較(表2)

表2 兩組乳腺癌術后患者護理前后應對方式評分比較(分，

注：兩組患者護理前后應對方式評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者術后24 h和隨訪60 d患側肩活動度比較(表3)

表3 兩組患者術后24 h和隨訪60 d患側肩活動度比較

注：兩組患者術后24 h和隨訪60 d患側肩活動度比較，前屈與外展角度組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05；內收、后伸角度差異無統計學意義，P>0.05

3 討 論

乳腺癌根治術是乳腺癌患者首選治療方案之一，需要切除乳房、乳腺周圍脂肪組織、腋窩淋巴結、胸大小肌、腋窩及鎖骨下脂肪組織等，術后易出現患肢功能受限、疼痛、水腫等癥狀，術后瘢痕收縮會牽拉或限制患肢，導致肩關節活動受限[6]。乳房缺失、化療不良反應所致心理障礙以及來自社會與家庭的壓力，也增強加了患者心理、生理負擔。相關研究表明，乳腺癌根治術患者消極應對方式較為嚴重[7]，這也是術后功能鍛煉依從性較差的主要原因。

協同護理模式有別于傳統常規護理、個性護理等乳腺癌術后護理方式，強調的是護理人員、患者在護理過程中的角色轉變，護理人員根據患者個體特征，與患者一起制定訓練方案并負責提供指導、支持、監督作用，能夠更有效地利用本已缺乏的護理資源，患者作為訓練行為的主體，從心理上克服傳統依賴式護理，可最大限度地激發患者自身潛能，主動投入到康復訓練中。護士支持與患者自覺行為的相互促進，也是對“生理-心理-社會”現代護理模式的最好詮釋，可提高護患之間的互信程度，減少醫療糾紛發生率[8-9]。在具體實踐中，良好的護患溝通是基礎，結合患者個體特征制定護理方案是關鍵，差異性健康教育、護理干預方法是保證。佘致蓮等[10]研究認為，協同護理模式可提高乳腺癌術后患者功能鍛煉、生活自理活動能力等方面的依從性，劉慧[11]通過對80例乳腺癌術后患者隨機對照研究后報道，協同護理模式可減少乳腺癌術后患者逃避、宿命、姑息行為，增強積極面對、樂觀、尋求支持等能力。本文研究通過比較兩組患者功能鍛煉依從性、應對方式等，所得結論也支持上述文獻觀點。

既往乳腺癌患者患肢功能鍛煉中，有的功能鍛煉較為寬泛，只是強調患肢功能鍛煉的重要性，而對不同階段訓練強度、頻率、效果缺乏規范，或者是有計劃而無支持、監督等預案，一定程度影響患肢功能鍛煉效果。本文研究中，結合患肩活動度的患肢功能客觀評價指標，與患者一起制定不同時間患肢功能鍛煉計劃，在計劃實施過程，充分發揮患者的主體作用與護士行指導、支持、協調、監督的作用。結果表明，觀察組患側肩活動度前屈、后伸、外展活動度改善程度明顯優于對照組，與劉慧[11]、邵顯清等[12]文獻報道基本相似，兩組患者隨訪60 d后內收、后伸肩活動度改善程度比較差異無明顯變化，考慮與研究數量較少有關。

本研究結果表明，醫護協同護理模式有助于提高乳腺癌術后患者積極應對行為，增強功能鍛煉依從性，促進患肢功能康復。需要指出的是，本文護患協同護理方案未對患者年齡、文化程度等個體特征進行量化評估，且缺乏對不同時期應對方式、患肢功能的動態觀察，難以發現協同護理模式可能存在的問題，這均是今后需要迫切解決的問題。

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(本文編輯 崔蘭英)

214000 無錫市 無錫市第二人民醫院普外科

余玲霞:女，本科，主管護師

2017-06-26)