早產兒機械通氣呼吸道護理措施改良及效果探析

陶 鶯

早產兒機械通氣呼吸道護理措施改良及效果探析

陶 鶯

目的： 探討早產兒機械通氣呼吸道護理措施并對其效果進行分析。方法： 選取我科室2014年10月～2015年12月收治的30例早產兒為對照組，采用傳統的變化4種體位進行肺表面活性物質治療。選取我科室2016年1月～2017年3月收治的30例早產兒為觀察組，采用改良氣管內滴入肺表面活性物質治療。比較兩組患兒的護理耐受性、不良反應、VAP發生率及操作時間、呼吸機使用時間、住院時間。結果：觀察組患兒的護理耐受程度好于對照組(P<0.05)，不良反應、VAP發生率低于對照組，操作時間、呼吸機使用時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。兩組患者死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論： 改良氣管內滴入肺表面活性物質治療能夠改善早產兒的預后，減少VAP的發生率，縮短呼吸機使用時間和住院時間。

早產兒；呼吸道護理；氣管內滴入；肺表面活性物質

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.033

早產兒屬于高危兒，是指胎齡在28～37周之間的新生兒。近年來隨著醫療技術的提高，其存活率明顯上升。但早產兒與足月兒相比，肺臟發育不成熟[1]。機械通氣是早產兒比較常用的救治措施。在機械通氣的同時采用肺表面活性物質(PS)防治新生兒呼吸窘迫綜合征是降低早產兒病死率的有效途徑。臨床上一般采用氣管內滴入PS。有研究表明[2]，PS的使用能夠降低早產兒的病死率，減少廢氣瘺及慢性肺部疾病的發生。但傳統方法經氣管滴入PS操作繁瑣費時，同時會引起血氧飽和度下降，患兒翻身時也容易脫管。因此，對PS滴入方法進行改良十分必要。本研究選取60例采用呼吸機輔助通氣治療的早產兒為研究對象，探討改良方法的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科室2014年10月～2015年12月收治的30例早產兒為對照組。其中男18例，女12例;胎齡28+5周～36+3周，平均(31.48±1.56)周；體質量1100～3150 g，平均(1804±320)g。選擇我科室2016年1月～2017年3月收治的早產兒30例為觀察組。男18例，女12例；胎齡25+6周～36+3周，平均(30.95±1.45)周;體質量830～3500 g，平均(1807±390)g。納入標準：(1)出生后無感染。(2)符合《實用新生兒學》中早產兒、NRDS的診斷標準。(3)日齡24 h以內。(4)家屬均同意治療、護理方案。(5)無遺傳病。(6)采用機械通氣。排除標準：(1)濕肺、吸入性肺炎。(2)出生時有重度窒息、多器官功能損害者。(3)血液系統疾病、獲得性免疫缺陷病毒感染。(4)肺部腫瘤、肺栓塞、氣胸、肺出血。(5)復雜性心臟病、嚴重的心律失常。(6)分娩時母親合并有感染性疾病。兩組患兒在性別、年齡、體質量等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患兒住院期間接受的治療方法均衡，包括預防感染、保暖、皮膚護理、維持水電解質平衡，生命體征監測、營養支持治療等，機械通氣的模式為同步間歇指令通氣(SIMV)。

1.2.1 對照組 采用常規呼吸道護理措施。保持呼吸道的通暢，定時幫助患兒翻身，嚴格執行無菌技術和消毒隔離等。采用肺表面活性物質(珂立蘇)治療，放入冰箱內避光保存。使用時放在30～35 ℃暖箱中復溫15 min左右[3]。用無菌注射器吸取滅菌注射用水稀釋已經在暖箱中復溫的藥，輕輕水平轉動小瓶，使之處于均勻狀態，避免氣泡的發生。經氣管內注入珂立蘇前先吸凈患兒氣道內的分泌物，分別于平臥位、左側臥位、右側臥位、平臥位，總劑量為70 mg/kg，每個體位各滴入四分之一。每個體位注射完畢后復蘇囊持續加壓給氧，1 min。給氧結束后拔除氣管導管，給予同步間歇指令通氣(SIMV)。整個操作過程中護理人員要嚴格執行無菌操作。注射珂立蘇后聯合呼吸機輔助通氣，檢測患兒的血氧飽和度。根據患兒的病情決定用藥的次數，一般間隔12 h可再次用藥1次，1 d內最多用藥3次[4]。6 h后按需吸痰、不拍背，床頭抬高20°～30°；氣管插管拔管后采用布地奈德(0.5mg布地奈德懸濁液+0.9%生理鹽水2 ml)霧化2次，接氧氣(霧化時氧氣不濕化)，霧化吸入后排痰。霧化吸入的時間為3～5 min，氧流量5 L/min左右。間隔30 min后重復霧化1次，以減輕喉頭水腫，拔管后仍采用床頭抬高俯臥位。

1.2.2 觀察組 在氣管內滴入肺表面活性物質治療，采用細頭皮針斜刺入氣管導管管腔，再經頭皮針硅膠管固定一種體位緩慢注入珂立蘇，珂立蘇的劑量、使用事項同對照組，床頭抬高20°～30°；不變換體位，采用間斷注射，每次注射量不超過0.5 ml，注射藥物時機選擇在患兒吸氣時。注射過程中需采用復蘇囊持續加壓給氧，每個體位注射完畢后予皮囊通氣8～10 s后再次注射藥物，氣囊壓力不宜過大，速度不宜過快。給氧結束后，給予輔助控制通氣或同步間歇指令通氣(SIMV)。用藥過程中注意觀察早產兒生命體征的變化，做好氧飽和度、呼吸頻率、心率、心律的監測，做好搶救準備。

1.3 觀察指標 (1)患兒的耐受程度。耐受性良好為患兒表情自然，配合。耐受性一般為患兒表情痛苦，配合較為勉強；耐受性較差為患兒苦鬧不止，嚴重影響治療。(2)注藥時的不良反應。包括脫管、管口溢藥。(3)VAP發生率。參照《醫院獲得性肺部感染診斷和治療指南》中的相關診斷標準。體檢肺部可聞及濕啰音，胸部X線顯示肺部有浸潤陰影或出現新的陰影，同時具備以下條件：呼吸道有膿性分泌物；體溫>37.5 ℃；WBC>10×109/L或<4×109/L；從支氣管分泌物中分離出病菌。(4)治療操作時間。(5)呼吸機使用時間。(6)住院時間。(7)死亡率。

1.4 統計學處理 采用SPSS15.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料比較采用t或t’檢驗，偏態分布計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒注藥時的耐受性、不良反應及VAP發生率、死亡率比較(表1)

表1 兩組患兒注藥時的不良反應及VPA發生率、死亡率比較 例(%)

2.2 兩組患兒的治療操作時間、呼吸機使用時間、住院時間比較(表2)

表2 兩組患兒的治療操作時間、呼吸機使用時間、住院時間比較

注：1)為t’值，2)為t值，3)為u值

3 討 論

近年來，受各種因素的影響，早產兒的出生率逐漸升高。呼吸機機械通氣在早產兒中應用比較廣泛，是治療早產兒肺透明膜病、呼吸衰竭、窒息等疾病的重要輔助手段。早產兒本身的病理、生理特點，其肺泡數量少，肺表面活性物質減少，氣管與支氣管相對狹窄，呼吸道黏膜柔嫩纖細，呼吸道纖毛運動功能差，自主排痰差，加上各種監護管道、引流等，是VAP發生的高危人群[5]。肺表面活性物質指由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的一種復雜的脂蛋白，早產兒呼吸窘迫的發生就是由于該種物質的缺乏導致。外源性肺表面活性物質珂立蘇是從豬肺中分離出來的天然表面活性物質制劑，其應用減少了早產兒呼吸窘迫綜合征的病死率，還能減少肺出血、顱內出血等嚴重并發癥[6-7]。目前經氣管內滴入肺表面活性物質后能夠有效穩定肺泡，防止肺泡萎陷，改善肺的順應性。

在臨床上應用肺表面活性物質治療時，以往常采用間斷、非密閉性的給藥方法，經4種體位滴入，但這種操作方法不僅費時費力，而且由于頻繁開放導管接口，需要在一段時間內停止輔助通氣及供氧，易發生氣道阻塞[8]。而且每個體位滴入完畢后都要接球囊，這也增加了氣管導管滑動移位的發生風險，嚴重時還有可能造成脫管。本研究中采用傳統氣管滴入方法治療早產兒，脫管的發生率為20.00%。氣管脫管后需要再次插管，這是造成患兒喉頭損傷的重要原因。同時反復的開放氣道增加了氣道污染的可能性，提高VAP的發生率。本研究中采用傳統氣管滴入方法治療的對照組早產兒VAP的發生率為16.67%。早產兒出現VAP不僅影響了自身的康復速度，增加了患兒的病死率，同時也增加了患兒家屬的經濟負擔并造成醫療資源的浪費。為了避免以上現象發生，我科室對肺表面活性物質經氣管滴入的方法進行改進，固定一種體位注入肺表面活性物質，注射的時機選擇在患兒吸氣時。這種方法減少了體位的更換，用時較傳統方法短，注藥過程平緩，減少了藥液噴出浪費及發生脫管的機會。本研究結果顯示，與傳統方法相比，改進后的方法提高了患兒護理時的耐受程度，減少了脫管、管口溢藥、VAP的發生率，縮短了護理操作時間，促進了早產兒早日撤機。縮短了患兒的住院時間，差異均有統計學意義。改良的方法避免了因反復打開接頭造成的感染，減少VAP的發生率，縮短了呼吸機的使用時間。該方法無需打開接頭，而且注射時機選在患兒吸氣時，有效避免了因患兒呼氣而將藥物咳出的現象，最大限度地減少了藥物的浪費[9]。

綜上所述，改良氣管內滴入肺表面活性物質治療能夠改善早產兒的預后，減少VAP的發生，同時該護理技術減少了護理人員的操作時間，值得在臨床上推廣應用。

[1] 梁衛根，李小龍，沈 君，等.兩種肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合癥的臨床療效比較[J].現代生物醫學進展，2013，13(17)：3362-3365．

[2] 王力偉．PS聯合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合癥療效觀察[J].航空航天醫學雜志，2015，26(11)：1371-1373.

[3] 袁 博．改良氣管內滴入肺表面活性物質治療新生兒肺透明膜病臨床效果分析與觀察[J].中國醫學前沿雜志(電子版)，2015，7(12)：118-120.

[4] 劉東成，勞慶祿，陸 妹，等.早期氣管內滴入以氨溴索為載體的布地奈德防治早產兒呼吸窘迫綜合征的效果研究[J].中國全科醫學，2012，15(12B)：4140-4142.

[5] 劉洵洵，王 佐，范莉莉．布地奈德懸液霧化吸入對新生兒呼吸機相關性肺炎的影響[J].蚌埠醫學院學報，2014，39(7)：861-863.

[6] 雷東紅，閆 凡，王利東，等．新生兒呼吸窘迫綜合征早期應用肺表面活性物質治療的觀察[J].臨床肺科雜志，2013，18(7)：1239-1240.

[7] 王承峰，陳光明．肺表面活性物質在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用[J].中國婦幼保健，2013，28(10)：1602-1604.

[8] 盧偉能，周 偉，榮 簫，等．早產兒采用不同方式氣管內滴入肺表面活性物質前后腦電活動的變化[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29(2)：126-129.

[9] 王長浦，方 敬，劉征輝，等.應用改良方法氣管內滴入肺表面活性物質治療新生兒肺透明膜病的療效觀察[J].中國醫學創新，2014，11(15)：69-71.

(本文編輯 崔蘭英)

212001 鎮江市 江蘇大學附屬醫院兒科

陶鶯:女，本科，護師

2017-06-27)