加速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期護理中的應用

宋丹丹 李 靜 李維娜 張曉嬌 郭釔彤 曹 鵬

加速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期護理中的應用

宋丹丹 李 靜 李維娜 張曉嬌 郭釔彤 曹 鵬

目的：探討加速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期護理中的臨床應用價值。方法：選取 2015年9月～2016年9月需要實施腹腔鏡膽囊切除術患者160例，隨機等分為加速康復組(ERAS組)和對照組,ERAS組應用加速康復外科理念實施護理，對照組按照普外科圍術期護理常規實施護理，比較兩組患者的臨床治療效果、住院時間、住院費用及滿意度等情況。結果: ERAS組患者的肛門排氣時間、進食時間、首次下床活動時間、首次排便時間、停止輸液時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，住院費用明顯少于對照組(P<0.05)，滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結論：將加速康復外科理念應用于腹腔鏡膽囊切除術患者的圍術期護理中，能加速術后康復，縮短住院時間，減少住院費用，提高護理滿意度，具有極大推廣應用價值。

加速康復外科；腹腔鏡膽囊切除術；圍術期護理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.024

近年來，隨著生活水平的提高，膽囊炎、膽石癥、膽絞痛等膽道系統疾病的發病率呈上升趨勢。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是膽道外科常用手術之一,與傳統開腹手術相比，具有創傷輕、恢復快、外形美觀等優點。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念最先由丹麥學者 Kehlet 教授在2001年提出，是采用有循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，降低手術創傷的應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[1]。作為一種逐漸興起的協同治療體系，加速康復外科需外科、康復、麻醉、護理等多學科協作，其中護理干預是加速康復外科中不可或缺的部分。本研究將加速康復外科理念貫徹于腹腔鏡膽囊切除術患者的圍術期護理中, 取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2016年9月需要實施腹腔鏡膽囊切除手術患者160例，均無重要器官功能障礙，將其隨機等分為加速康復組(ERAS組)和對照組，其中ERAS組男43例，女37例；年齡28～75歲，平均( 45.5±5.5)歲。對照組80例，男41例，女39例；年齡30～72歲，平均( 46.2±3.5)歲。兩組患者性別、年齡與病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 ERAS組應用加速康復外科理念實施護理，對照組按照圍術期護理常規實施護理，具體措施見表1。

表1 兩組患者圍術期護理措施比較

1.3 觀察指標 比較兩組患者的臨床治療效果、住院時間、住院費用及滿意度等情況。臨床治療效果包括患者術后肛門排氣時間、進食時間、首次下床活動時間、首次排便時間、停止輸液時間等系列指標。滿意度采用本院制定的“患者滿意度評分表”進行問卷調查,共分為10個部分，每個部分為非常滿意10分，滿意8分，較滿意6分，不滿意4分，很差2分，總分為 100 分。得分在80～100分為非常滿意，得分在60～79分為滿意，得分在60分以下為不滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，正態分布的計量資料比較采用t或t’檢驗，非正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較(表2)

表2 兩組患者臨床治療效果比較

注：1)為t’值，2)為t值

2.2 兩組患者住院時間、住院費用比較(表3)

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較

注：1)為u值，2)為t’值

2.3 兩組患者護理滿意度比較(表4)

表4 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討 論

加速康復外科理念的首要核心是減少圍術期應激。針對圍術期患者存在的應激原，加速康復外科提出了術前加強教育、縮短禁食水時間；術中鼓勵使用微創手術、避免過度補液或補液不足；術后早期下床活動、早期經口進食、運用多模式鎮痛等措施[1]。其理念的革新不僅為患者提供了最優質的服務，而且對圍術期護理工作提出了新的挑戰和要求。加速康復外科護理包括早期康復的心理護理，鼓勵患者早期而有效的功能鍛煉，離床活動及盡快恢復正常飲食。針對腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期存在的應激原，本研究將加速康復外科理念應用于圍術期護理時，與常規圍術期護理的區別主要表現在以下幾方面:

3.1 術前禁食水 術前12 h禁食，4 h禁飲，以防因麻醉或手術引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎，這已成為擇期手術的規范。然而，手術前長時間的禁食會使患者產生饑餓、煩躁、頭暈、低血糖等不良反應。許多國家的麻醉學會現已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質，麻醉前6 h禁食固體飲食。減少術前禁食時間，有利于減少術前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，并可顯著減少術后胰島素抵抗的發生率，防止饑餓引起的應激代謝[2]。ERAS組患者不按常規禁食12 h，禁飲4 h，而是縮短術前禁食時間，術前6 h禁食，2 h禁飲，術前晚22:00點口服10%葡萄糖注射液1000 ml，術前2 h口服10%葡萄糖注射液500 ml，糖尿病患者進食溫開水。

3.2 術前心肺功能鍛煉 腹腔鏡手術需要建立二氧化碳氣腹，術前應做好呼吸道準備。加強圍術期呼吸功能鍛煉，能夠改善肺換氣和肺通氣功能，提高手術耐受性，降低手術風險和術后肺部并發癥的發生[3]。ERAS組患者術前指導其進行呼吸功能訓練，如深呼吸、吹氣球、有效咳嗽咳痰等訓練，以增加肺活量。深呼吸訓練包括腹式呼吸、縮唇呼吸：(1)全身放松，雙臂自然下垂。(2)雙手放于腹部，用鼻吸氣。(3)將口縮成“魚口狀”，緩慢呼氣。深吸氣時先使腹部膨脹，再使胸部膨脹；呼氣時將口縮小，延長呼氣時間。吹氣球：深吸氣直到不能吸氣后含住吸管，吹氣球。可以反復多次，頻率每次10～15 min，每日2～3次。術前指導患者進行原地常速起蹲運動、爬樓梯鍛煉等,強度以患者能耐受為宜。

3.3 術后早期飲食 手術使患者機體受到消耗和損傷，術后早期進食可以加速腸蠕動的恢復，縮短住院天數[4],減少輸液量。患者能盡早增加蛋白質、脂肪等營養物質的攝入，補充機體所需營養，促進機體修復。術后早期飲水可濕潤口腔，滋養腸黏膜，緩解口干等不適，減少空腹胃液對胃黏膜的刺激，還可刺激胃腸液的分泌，改善腸黏膜屏障功能受損情況，從而促進胃腸蠕動。本研究中，對照組術后6 h鼓勵飲水，腸蠕動恢復后進食流質飲食，逐步過渡到普食。ERAS組患者麻醉清醒后即鼓勵其進食溫開水10 ml，無腹脹腹痛惡心嘔吐，逐漸增加，每次20～40 ml，每半小時1次。術后第1天開始進少量流質，進水500 ml，第2天1000 ml，第3天1500 ml，少量多餐，循序漸進，逐步過渡到普食。同時，對ERAS組患者實施術后假飼，即在麻醉清醒后鼓勵患者嚼口香糖，必要時口服乳果糖等緩瀉劑，以促進胃腸道蠕動恢復，加快術后排氣。結果顯示，ERAS組患者術后肛門排氣時間縮短，首次進食時間較對照組提前了10 h。

3.4 術后早期活動 早期活動促進肌肉骨骼系統、呼吸系統等多系統功能恢復，可預防肺部感染、深靜脈血栓形成，同時促進胃腸功能恢復[5]。ERAS組實施本科室制定的體位護理計劃指引方案，要求患者主動活動，術后6 h臥床期間指導患者在床上進行翻身、抬臀、排便，并進行雙下肢屈伸及踝泵運動。(1)翻身運動：①平臥位，雙手放于腹部，雙腿屈膝。②一肢手臂放在肩部，一肢手臂放在腰背部，單人或多人移動患者至對側床邊。③一手扶肩，一手扶臀，協助患者翻至近側,上腿彎曲，下腿伸直(舒適體位)。④背部墊翻身枕,膝下墊軟枕，必要時胸前抱軟枕。(2)抬臀運動：①雙腿屈膝并攏，雙手手心撐在床面。②手心撐床，腰部用力，臀部抬起，抬起幅度視個人情況而定，保持3～4 s。③臀部落床，重復以上動作。每組5～10個，每天3～4組。(3)踝泵運動包括踝關節伸屈運動、踝關節環繞運動、膝關節伸屈運動。具體實施方法：①抬腳尖，腳向腳背方向運動，屈曲到不能屈為止，維持≥5 s。②蹬腳，向腳掌方向運動，伸展到不能伸為止，維持≥5 s。③腳掌復位,以踝關節為中心旋轉360°。雙足同時完成每組10～20次，臥床期間24 h內不少于15組。每日最少鍛煉3次，分別于早晨、中午午休后、睡前各1次。術后6 h后指導患者下床活動，由床上坐起、床邊坐起、床邊站立、行走，病房走廊內行走，每次改變體位堅持2～3 min，無不適反應，變換下一個體位。逐步增加活動量，過渡到自由活動，觀察患者體力恢復情況，循序漸進，以患者能耐受為度。結果顯示ERAS組患者術后下床活動時間明顯早于對照組(P<0.05)。

3.5 圍術期保溫 術中、術后保持正常體溫是加速康復外科護理中需要考慮的一個重要問題，低溫可導致機體在復溫過程中產生應激反應，降低免疫功能，增加心血管負擔等不良反應，從而增加術后切口感染率，增加住院天數[6]。隨機試驗證實[7],輸注溫的液體及身體上部用熱空氣保溫可減少切口感染、心臟并發癥的發生及出血、輸血量。ERAS組患者術中及術后室溫控制在25～27℃，采用加熱毯、棉被、加熱輸液夾等保溫措施。ERAS組患者住院時間較對照組縮短。

3.6 圍術期液體管理 加速康復外科理念認為，在維持正常生命體征的前提下，應適當控制補液量。有文獻報道[8]，術中大量輸入液體可使血容量急劇增加、血漿膠體滲透壓下降，增加組織間液積聚及腸壁水腫，不利于術后胃腸功能恢復，從而增加并發癥和不良反應的發生率。此外，輸液量減少對患者來說是一種逐漸康復的心理暗示，對緩解患者術后的焦慮、緊張情緒有著積極地作用。ERAS組患者術后控制輸液的總量，液體控制在每天1500 ml，術后2 d停止一切靜脈補液。

3.7 術后鎮痛 疼痛是影響患者加速康復的重要因素之一，術后持續疼痛可引起中樞神經系統發生病理重構，進而影響患者身體恢復、延長住院時間、增加醫療費用，甚至可能發展為難以控制的慢性疼痛，使患者無法參與正常的日常生活和社交活動[9]。對圍術期疼痛評估，通常采用數字評價量表法(numerical ratings scale, NRS) 或視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評估方法。ERAS組患者術后責任護士及時使用NRS或VAS對其進行疼痛評估，采用多模式鎮痛方法充分止痛。多模式鎮痛以選擇性COX．2抑制劑，非選擇性NSAIDs或對乙酰氨基酚為基礎用藥，包括持續椎旁神經阻滯、非甾體炎抗炎藥物控制術后炎性疼痛、早期口服Kappa受體激動作用的藥物等，同時避免使用抑制胃腸蠕動的鴉片類藥物，止痛方法有口服、靜脈、局部外用、鎮痛泵。研究顯示，多模式的鎮痛干預不僅能夠降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮痛時間[10]。該組患者均使用自控鎮痛泵隨時調整鎮痛泵用藥的劑量，充分鎮痛，觀察患者對疼痛的反應，對于少數應用鎮痛泵后仍有痛感者，予非甾體類止痛藥物。ERAS組與對照組相比，患者下床活動時間提前(P<0.05)。結果表明，理想的鎮痛效果能促進患者早期下床活動。

綜上所述，加速康復外科作為一套旨在促進患者加快康復的圍術期治療策略，已成為一種新型的醫學模式，越來越受到重視，并得到大力推廣。加速康復外科護理通過優化圍術期各項護理措施，如加強術前宣教、鼓勵早期下床活動、早期進食水、充分止痛等，減輕手術帶來的應激反應，縮短機體恢復時間，從而加速患者術后康復。本研究將加速康復外科理念貫徹在腹腔鏡膽囊切除患者圍術期護理中，結果顯示患者的術后康復快，住院時間縮短，住院費用降低，護理服務的滿意度提高，證明了加速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期護理中的應用是安全、經濟、可靠、有效的，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯 白晶晶)

221006 徐州市 徐州醫科大學附屬醫院肝膽外科

宋丹丹:女，本科，主管護師

2017-06-27)