高春平 柳 瑩 王愛鵬

加速康復策略在腹腔鏡下胃減容術后患者ICU監護中的應用

高春平 柳 瑩 王愛鵬

目的: 探討加速康復策略在腹腔鏡下胃減容術后患者ICU監護中的應用。方法: 回顧性分析2011年1月～2017年5月在我院行腹腔鏡下胃減容術后收住入ICU的20例肥胖患者的臨床資料,在ICU期間均給予術后加速康復理念指導下早期目標導向的鎮靜鎮痛治療、有效循環和呼吸管理、早期康復鍛煉、完善過渡期護理。結果：20例患者均順利脫機拔管，未發生手術相關并發癥，生命體征平穩，轉入普通病房繼續治療。通過隨訪，20例患者均恢復良好，順利出院。結論:腹腔鏡胃減容術治療病態性肥胖效果好，而術后加速康復策略在患者轉入ICU期間的應用是確保手術順利進行、減少術后并發癥，促進術后良好恢復的關鍵。

肥胖；胃減容術；腹腔鏡；重癥監護室；加速康復

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.012

根據世界衛生組織(WHO)1989年制定的標準，體重指數(body mass index,BMI)≥30 kg/m2而體重尚未超過標準體重100%或45 kg者為肥胖，歸為低危組；BMI>40 kg/m2，體重超過標準體重100%以上者為病態肥胖癥,歸為高危組[1]。病態性肥胖會導致很多危及生命的并發癥，如心血管疾病、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等，是病態性肥胖患者死亡的主要原因。近年來胃減容手術對病態性肥胖患者的治療取得良好效果并逐漸替代保守治療法成為減重領域最為有效及可靠的治療方法[2]。術后加速康復指采用循證醫學證據優化圍手術期管理策略并多學科協作，促進患者術后盡快康復并縮短住院時間，減少住院費用、降低并發癥發生率[3]。現將術后加速康復策略在腹腔鏡胃減容術后患者ICU監護期間的應用報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2017年5月在我院普外科進行腹腔鏡下胃減容術后收住入ICU的20例肥胖患者，其中男16例，女4例。年齡21～64歲。BMI 39.9～66.29 kg/m2。病態肥胖有19例。20例患者中合并2型糖尿病13例，合并高血壓病5例，合并尿毒癥1例，合并睡眠呼吸暫停綜合征15例，心功能Ⅳ級1例，左室舒張功能減退6例(左室射血分數61%～67.9%)。行腹腔鏡下胃旁路術7例，腹腔鏡下袖狀胃切除術加空腸短路術13例，術后急性生理學與慢性健康狀況評估系統Ⅱ評分9～19分，入ICU時15例經口氣管插管，1例經鼻氣管插管接呼吸機輔助呼吸，4例雙腔鼻導管吸氧。16例氣管插管患者機械通氣時間14～21 h。20例患者入住ICU時間10～41 h。所有患者轉出ICU后均恢復良好，順利出院。

1.2 方法

1.2.1 早期目標導向的鎮靜鎮痛治療 對帶氣管插管入ICU暫時不能脫機拔管的患者，遵醫囑給予瑞芬太尼、丙泊酚或右美托咪定靜脈泵入，適時采用鎮靜程度評估表(richmond agitation-sedation scale,RASS)評分和重癥監護室疼痛觀察工具(critical care pain observation tool,CPOT)評分，維持RASS評分白天0～-2分，夜間-1～-3分。指南[4]推薦保持患者處于淺鎮靜(light sedation,RASS-2～0分)狀態有利于縮短重癥患者機械通氣時間，降低譫妄發生率并改善預后。

1.2.2 有效的呼吸循環管理 患者術后轉入ICU給予實時監測有創動脈血壓、心律、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、中心靜脈壓、血氣分析、氣道壓、潮氣量、肺順應性等。20例患者中2例用鹽酸烏拉地爾注射液，1例用硝酸甘油控制血壓，2例使用艾司洛爾控制心率。1例轉入時血壓90/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),遵醫囑予多巴胺靜脈泵入提升血壓。1例心功能Ⅳ級的患者應用凍干重組腦利鈉鈦保護患者的心功能。患者術后由麻醉醫師、手術醫師、手術室護士共同護送入ICU，ICU護士需評估患者的氣管插管類型(是快速誘導插管還是咽喉氣管表面麻醉下清醒插管)、導管型號、導管尖端距門齒刻度、氣囊壓力、氣道是否通暢及痰液的顏色、量、性狀。根據患者身高、實際體重計算其理想體重，以指導呼吸機參數的設置。因手術過程中需要經口插入胃鏡，因此經口氣管插管往往偏向患者口腔一側，ICU護士需要將氣管插管移至門齒的位置，并重新固定氣管插管，必要時給予患者雙手約束，防止非計劃性拔管。在翻身、咳嗽等影響氣囊壓力后及時調整氣囊壓力，維持壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以保證有效通氣和預防微量誤吸。嚴格掌握撤機指征[5]，停鎮靜劑，患者清醒，自主呼吸恢復，吞咽反射及咳嗽反射恢復，氧合指數≥150～300 mmHg，循環功能、代謝功能穩定可考慮試脫機。患者通過自主呼吸試驗和氣囊漏氣試驗，協助醫師拔除氣管插管。拔管前給予患者吸痰膨肺，降低術后肺不張的發生率。拔管時放置口咽通氣道，并做好面罩通氣的準備。拔管后給予霧化吸入，避免痰液黏稠、CO2潴留，指導患者有效咳嗽、咳痰。

1.2.3 早期康復鍛煉 成立快速康復團隊，包括醫師、護士、康復醫師、呼吸理療師。制定早期活動計劃，指導并協助患者按計劃活動。患者術后第2天生命體征平穩，停鎮靜劑，待患者清醒后，鼓勵患者上肢運動，包括抬臂、曲伸肘關節、握拳；呼吸機在持續氣道正壓模式下鍛煉患者自主呼吸能力；下肢運動包括踝泵運動、膝關節屈伸、抬腿；床上自主翻身、臀部抬離床面；待拔除氣管插管后協助患者坐于床邊、下床活動(包括坐床邊椅子上、扶床走動及室內走動)。所有活動均應根據患者的耐受性循序漸進增加活動量，過程中嚴密觀察患者的生命體征、詢問患者的感受、是否有不適、疲乏等。同時需要妥善固定各管道，多學科協作，預防非計劃性拔管、跌倒、墜床等不良事件的發生。

1.2.4 完善的過渡期護理 做好轉運前準備，認真評估患者，和1名ICU醫師及1名手術醫師共同護送患者回病房，確保患者轉運過程安全。與病房護士做好交接班，交接患者目前存在的主要護理問題及護理注意事項。ICU專科護士對轉回病房患者連續回訪3 d，之后根據患者情況確定回訪頻次，以確保患者平穩度過過渡期。

1.2.5 數據監測 對16例機械通氣患者記錄機械通氣時(T0)、試停呼吸機30 min后(T1)、拔除氣管插管30 min后(T2)相關參數，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0軟件對所得數據進行統計學分析,計量資料比較行單因素方差分析和LSD檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 機械通氣患者血流動力學變化及血氣分析(表1)

2.2 治療結局 20例患者均未發生手術相關并發癥，轉入普通病房繼續治療。通過隨訪，20例患者均恢復良好，順利出院。

表1 機械通氣患者血流動力學變化和血氣分析

3 討 論

3.1 呼吸循環管理的重要性 病態肥胖患者常合并心血管及呼吸系統疾病，心肺儲備功能及機體代償和應激能力降低。 龔亞紅通過非條件Logistic回歸分析得出患者的BMI和呼吸暫停低通氣指數可能是影響術后早期拔管的危險因素[6]。病態肥胖患者由于呼氣末容積減少、肺和胸壁氣體交換出現障礙，左心室負擔加重，因此，在試停呼吸機過程中(T1)患者往往出現較機械通氣時(T0)HR增快，SpO2下降(P<0.05)，但動脈血氣分析T1與T0時的PaO2，PaCO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3.2 氣管插管拔管時機的選擇 在自主呼吸試驗30 min后，復查動脈血氣，符合拔管指征后予拔除氣管插管。拔管時放置口咽通氣道，并做好面罩通氣的準備。對合并睡眠呼吸暫停綜合征的病態肥胖患者拔管后發生氣道阻塞的危險性要高，因此做好拔除氣管插管前后的氣道管理尤為關鍵。1例患者拔除氣管插管給予面罩吸氧，5 min后有創血壓降至70/40 mmHg，SpO2降至83%，遵醫囑立即給予靜脈泵入鹽酸多巴胺注射液升血壓，林格液、血漿擴充血容量，40 min后血壓升至122/72 mmHg，SpO2升至94%。

3.3 早期康復鍛煉減少并發癥的發生 術后早期并發癥主要有出血、吻合口瘺和感染[7]。在保證患者安全，不增加圍手術期并發癥發生率的前提下，在快速康復理念的指導下進一步優化圍手術期管理策略，盡量縮短患者機械通氣時間及住ICU時間。王玲等[8]研究顯示，腹部術后患者早期活動組術后排氣時間、住院天數、下肢深靜脈血栓及肺部感染發生率、滿意度明顯優于常規護理組。

3.4 安全轉運,完善過渡期護理 對轉出ICU患者通過充分的評估及訪視、及時干預，預防患者轉出ICU后在生理、認知和心理方面新出現或加重的功能障礙[9]。李陽毓等[10]報道1例病態肥胖患者胃減容術后第9天，患者于睡眠中出現深昏迷，呼吸及心跳停止，行氣管內插管、心肺復蘇，經搶救無效死亡。分析：術畢第9天，患者猝死，已排除心肌梗死及肺栓塞，考慮睡眠呼吸暫停低通氣綜合征為其主要死亡原因。另有研究顯示[11]，重癥患者在轉出ICU后的一段時間內仍需要一些非常復雜的護理，普通病房由于護理人員不足、重癥護理知識與技能掌握不足等原因不能為這部分患者提供高質量的護理，重癥護理的連續性遭到破壞，存在一定安全風險，因此ICU轉出患者被稱為易損傷群體。

腹腔鏡胃減容術治療病態性肥胖效果好，而術后加速康復策略在患者轉入ICU期間的有效應用是確保手術順利、減少術后并發癥和促進術后良好恢復的關鍵。

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(本文編輯 陳景景)

ApplicationofacceleratedrehabilitationstrategyinICUmonitoringafterlaparoscopicgastricvolumereductionsurgery

GAOChun-ping,LIUYing,WANGAi-peng

( The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Objectives To discuss the application of accelerated rehabilitation strategy in ICU monitoring after laparoscopic gastric volume reduction surgery.Methods: A retrospective analysis of the clinical data of 20 obese patients who

laparoscopic gastric volume reduction surgery and were admitted to ICU in our hospital from January 2011 to May 2017. They received sedative and analgesic therapy, effective circulatory and respiratory management, early rehabilitation exercise and perfect transition period nursing under the guidance of the concept of accelerated rehabilitation when they were treated in ICU. Results: All of the 20 patients were successfully removed from the breathing machine without complications. With stable vital signs, they were transferred to the general ward for further treatment. Through follow-up, 20 patients recovered well and were discharged smoothly. Conclusion: Laparoscopic gastric volume reduction surgery has good treatment effect on morbid obesity.The application of accelerated postoperative rehabilitation strategy during ICU is critical for smooth operation, reduction of postoperative complications, and promotion of good postoperative recovery.

Obesity;Gastric volume reduction surgery;Laparoscope;Intensive care unit;Accelerated rehabilitation

210029 南京市 南京醫科大學第一附屬醫院二院院區ICU

高春平：女，本科在讀，主管護師

柳瑩，女，本科，主管護師，護士長

2017-06-14)