腎癌非脊椎骨轉移的栓塞治療相關性分析

●馬志偉 邱明星 任澤杰

腎癌非脊椎骨轉移的栓塞治療相關性分析

●馬志偉 邱明星 任澤杰

目的:隨著當前泌尿外科飛速發展，轉移性腎癌手術治療比例有所增加。轉移性腎癌是多血管腫瘤并且手術范圍較廣，術中、術后的失血風險較高；而術前栓塞被認為有利于手術進行。因此我們對術前栓塞后術中手術出血量、手術時間和患者生存率進行分析，探討術前栓塞對腎癌骨轉移的手術治療效果。方法：這項回顧性研究有144例患者參與，其中56例術前進行栓塞治療。主要分析結果是術中血量、手術時間和患者生存率。同時我們還得出了影響手術時間和生存的相關因素。結果：我們發現非脊椎骨轉移術前栓塞治療對手術中的血量損失的影響沒有統計學上的顯著性差異。結論：轉移腫瘤盆腔位置和腫瘤大小與術中出血量密切相關，且腫瘤大小是術中失血的一個獨立因素。在腎癌非脊椎骨轉移的治療中，特別是在一個孤立性病變的情況下，邊緣切除術治療是金標準，能提高整體存活率；同時邊緣切除術和病灶內切除術、腎切除切除相比，血紅蛋白水平和孤立性轉移對生存率有較大影響。

腎癌；栓塞治療

腎細胞癌（RCC）[1]的發病率一直在增加。腎細胞癌的特點是缺乏早期征兆，尤其是小腫瘤很少產生癥狀。因此，診斷可能會延遲至疾病轉移[2]，肺和骨是最常見的轉移部位[3]。有研究表明，30–40%的患者在疾病的初期或者在隨后的發展有骨轉移發生[4]。新的治療選擇，如多靶向治療改善了RCC的治療效果[5]，藥物治療和放療是轉移性腎癌的一線治療方案。然而，作為轉移的RCC對這些治療比較有抵抗力，可能需要考慮骨轉移手術[6]；局部腫瘤控制的手術適應于嚴重的疼痛、功能受限和即將發生的或病理性骨折的癥狀。根據最近的一項研究，在過去的十年中，接受手術治療的轉移性腎癌患者的比例從4%提高到6%[7]。

5年內非轉移性腎細胞癌疾病生存率是77–92%[8]，而在被診斷為具有轉移性后降低到21%。第一次骨轉移術后5年生存率為11%[9]。影響轉移性骨疾病存活的因素已有若干研究。通常，在沒有內臟轉移和孤立性骨轉移的情況下，腎切除能提高生存率。孤立性骨病變邊緣切除也可以提高生存率[10]。

由于腎癌是多血管腫瘤而且手術范圍較廣，腎癌骨轉移的外科治療有大出血的風險[11]。術前栓塞經常使用，大多數作者認為這將大大減少術中失血，使手術更容易和更徹底性的切除[12]。

因此，我們通過對我院144例非脊椎骨轉移的RCC患者回顧性分析研究，確定了術前栓塞和邊緣切除術對術中出血量和手術時間的影響。同時，我們還調查分析了影響術后生存的因素。

1 患者和方法

患者來自我院泌尿外科收治的非脊椎骨轉移的RCC患者；所有患者均于2002年十月至2016年六月接受過腎癌非脊椎骨轉移手術；術前影像學檢查CT、骨掃描提示存在骨轉移灶，術后標本病理學證實為轉移性腎癌組織。病人的統計資料包括：病理性骨折年齡、性別、慢性?。ㄌ悄虿『托呐K?。?，美國麻醉醫師協會分類、吸煙習慣、轉移的尺寸（cm）和位置（肱骨，股骨、骨盆），術前診斷程序、血紅蛋白值、骨骼轉移灶數目。記錄原發腫瘤（包括腎切除術）和器官轉移的治療過程。轉移瘤的手術過程的信息包括邊緣切除術（外科手術邊緣被界定在沒有腫瘤的邊緣區域）、重建的方法、止血帶的使用、術中出血量（IBL）的估計和手術時間。詳細記錄每例患者術前栓塞的過程。對于術前栓塞沒有嚴格的方法，但栓塞患者和非栓塞患者的腫瘤大小是相似的；如果患者接受術前栓塞，栓塞手術在72小時內完成。

術前栓塞由專業的放射栓塞醫師完成，栓塞程序完成后，通過比較栓塞前和栓塞后的血管造影圖像評價栓塞是否成功，同時評估栓塞效果。介入性放射學家執行程序評估和將斷流術的程度劃分為充足的（根據殘余腫瘤增強的目視檢查結果，阻斷腫瘤血液循環超過75%的情況），次優（50%至75%阻斷腫瘤血液供應），或不足（低于50%血供應阻斷）；記錄且分析術后栓塞及術后并發癥。

2 統計

主要的研究結果是術中IBL，術中IBL量不是正態分布，因此使用對數變換。分析項目包括：手術切除余量、術前栓塞、腫瘤大小、手術時間、病人年齡、并存病、術前血紅蛋白值、手術方法。使用Mann-Whitney U檢驗來評價有無栓塞組的差異。手術時間被認為是一個依賴因素。患者的存活率是利用Kaplan-Meier方法和對數秩檢驗進行評估的，并采用Cox回歸分析確定影響生存率的獨立因素。死亡日期漏掉的病人或是是因為病人還活著但跟蹤丟了的病人，死亡日期設定為知道他們活著的最后時間。如果死亡的原因不是癌癥，案例將被刪掉。所有的變量使用Kaplan-Meier曲線檢查；所有的統計分析均使用IBM SPSS 20.0版。

3 結果

144個患者進行腎癌骨轉移手術中男性99例，女性45例，平均年齡為67（40 - 90）。144名腫瘤患者中的56名（38%）患者術前栓塞治療。有無栓塞患者的基本數據相似（表1）。栓塞術后充足的46例，次優9例和不足的1例。

表1 RCC骨轉移手術治療患者基本數據

其中140例患者有IBL的信息包括86例無栓塞和54例栓塞病例。轉移灶的位置（Mann-Whitney U檢驗，P＜0.01）和腫瘤大小（P＜0.01）與增加的IBL相關。其他變量之間沒有相互作用；如年齡、肝轉移，總轉移量、孤立性骨轉移、術前血紅蛋白值、止血帶的使用、手術時間、手術方法、邊緣切除術、術前栓塞（包括足夠的情況下）等因素對IBL沒有明顯的影響（表2）。栓塞對手術時間在統計學上無顯著性的積極作用，無栓塞治療肱骨腫瘤的手術時間明顯縮短。

表2 在不同有無術前栓塞的亞組病例中，采用Mann-Whitney U檢驗進行影響術中出血量因素的比較（IBL）

栓塞過程中或栓塞后無相關并發癥；術后并發癥報告有23例（16%），包括進行性腫瘤（4例）、神經損傷（1例）、插釘失敗（3例）、大量失血（1例）、假體脫位（2例）、傷口愈合的問題（5例）、非愈合（2例）、肺動脈栓塞（3例）、深部靜脈血栓形成（1例）。

術后中位生存期為13個月（0 - 150）。與病灶內切除、孤立性骨轉移、缺乏器官轉移和血紅蛋白水平高于100 g / L的情況相比，邊緣切除和腎切除有更好的生存率。但年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、IBL，及術前栓塞生存率無關。在Cox模型，孤立性轉移、邊緣切除，血紅蛋白高于100 g/L，和腎切除與更好的生存率獨立相關（表3）。

表3 與生存相關的因素（Cox回歸分析）

4 討論

分析相關數據，我們研究發現得到：術前栓塞對非脊柱骨轉移瘤術中出血量的影響沒有統計學差異；這個結果與主張RCC骨轉移術前栓塞的是一種有效的對術中出血量控制的研究相反[13]。通過對比，我們甚至發現栓塞后，患者術中出血量反而有所增加，這可能與栓塞加重了局部的炎癥反應使腫瘤局部的血流量增加，血管脆性增加，加大手術出血風險以及手術難度；因此我們認為栓塞治療是應用于在更大、更集中的腫瘤并且止血帶不能控制IBL的位置[14]。在我們的研究中，栓塞能降低IBL的研究具有明顯局限性，可能造成的原因與回顧性設計和病例選擇偏倚、藥物治療偏倚、栓塞方法偏倚等眾多偏倚相關。

國外已有研究報道過：是否術前栓塞，腫瘤大小和IBL三者存有顯著的相關性。Pazionis等[12]人發現腫瘤大小、IBL和手術時間之間的相關性。在他們的病例對照研究中，只是在肱骨轉移性腎癌治療中說明栓塞和出血量減少相關聯，但是考慮多因素分析時，其轉移灶的大小便成了影響IBL唯一重要的因素。我們分析可得到骨盆轉移灶的位置信息是術中失血的預測器，這一點可能與上訴提到的轉移灶的大小是影響IBL唯一重要的因素相關，因為骨盆的轉移性腎癌體積往往較大。

因為術中出血量很難做到準確的量化，并不是理論上很好評估術前栓塞較好的方法。我們對于研究中存在的混雜因素進行調整，包括手術方式的選擇及轉移灶的位置等，得到的結果仍然是IBL與有栓塞或無栓塞病例有任何顯著性差異；并且術前栓塞并沒有減少手術時間，反而增加了手術難度，手術時間大大延長。

目前已經有大量研究[15]證明了腎癌轉移病灶腫瘤游離緣可以提高存活；盡管骨轉移放射治療可用于疼痛控制[16]，但手術對功能的恢復和防止局部進展的腫瘤更有效[12]。此外，我們研究發現腎癌轉移術后，孤立性骨轉移類型、腫瘤游離緣的手術類型、假體的置換影響病人的整體和重建物的存活率[17]。本研究中，我們對12例存在多發性骨轉移的患者也進行了邊緣性切除，隨訪發現這有限治療的群體仍比有著較好的生存率。在轉移性腎癌中，腎切除對患者所產生的作用仍存在大量的爭議；有學者認為骨轉移患者腎切除可以提高生存率[18]。然而此項回顧性研究并不能說明這個問題，我們還的數據表明邊緣切除能改善了孤立性轉移和多發性骨轉移患者的生存，因此我們建議，在RCC骨轉移，應該采取邊緣切除術而不是病灶內切除術。

綜上，術前栓塞在腎癌骨轉移手術治療過程中所起到的作用是有限的，如果患者轉移灶位于盆腔，那么可能受益于術前栓塞，可減少術中出血量。同時為了提高患者整體的生存率，邊緣切除術應該是腎癌骨轉移手術治療的金標準，特別是如果有孤立性病變存在的情況。

（作者單位：四川省人民醫院）

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