我院抗腫瘤藥物合理應用評價體系的建立及實施效果評價

周殿友，賈晉生（山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司總醫院藥學部，山西晉城048006）

我院抗腫瘤藥物合理應用評價體系的建立及實施效果評價

周殿友＊，賈晉生#（山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司總醫院藥學部，山西晉城048006）

目的：構建我院抗腫瘤藥物合理應用評價體系并評價其實施效果。方法：結合我院2014年1－10月1 927例惡性腫瘤患者的病歷，采用德爾菲法確定評價指標；查閱國內外權威指南、相關文獻和藥品說明書等，按照循證藥學方法從化療方案、給藥劑量、藥物預處理、溶劑選擇、給藥濃度、給藥頻次等6個方面入手，構建我院抗腫瘤藥物合理應用評價體系。選取我院2015年5月（干預前組，98例）、12月（干預后組，87例）腫瘤化療患者，以上述體系為標準進行專項點評，比較干預前后兩組患者抗腫瘤藥物的使用情況。結果：干預前組患者的抗腫瘤藥物不合理使用率為62.2%，干預后組為29.9%；其中給藥劑量、藥物預處理、給藥濃度、化療方案的不合理率分別由30.6%、21.4%、8.2%、6.1%下降至12.6%、6.9%、4.6%、2.3%，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但溶劑選擇和給藥頻次不合理使用情況未能得到明顯改善，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：通過建立抗腫瘤藥物合理應用評價體系，能夠較好地改善我院抗腫瘤藥物的不合理使用現象，具有一定的可行性，可為臨床藥師規范抗腫瘤藥物的臨床使用提供參考。

抗腫瘤藥物；合理用藥；評價指標；臨床藥師；德爾菲法

目前，癌癥已成為許多國家嚴重的公共衛生問題，是僅次于心血管疾病的第二位死因，預計在不久的將來將超過心血管疾病成為第一位死因[1]。化療作為抗腫瘤治療的重要手段之一，大大延長了患者的生存期限，但抗腫瘤藥物存在諸多不合理使用現象，如治療方案不規范、隨意減少藥物劑量等[2-3]。由于目前國內尚缺乏統一、規范的抗腫瘤藥物合理使用評價體系，導致其合理使用評價工作成為難點。為了減少抗腫瘤藥物的不合理使用，促進臨床合理用藥點評工作順利地開展，我院于2015年6月嘗試按照循證藥學方法建立了一套抗腫瘤藥物合理應用的評價體系，并以此為標準進行了為期6個月的干預。本研究擬通過比較干預前后我院抗腫瘤藥物的使用情況，考察該評價體系干預的可行性，為臨床藥師規范抗腫瘤藥物的臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2015年5－12月所有腫瘤住院患者的出院病歷。將2015年5月的病歷設為干預前組；2015年12月的病歷設為干預后組。所有病歷均填寫抗腫瘤藥物點評表，其內容主要包括：患者的一般信息（性別、年齡、體表面積、臨床診斷、特殊人群）、化療方案（用藥順序、配伍禁忌或相互作用）、抗腫瘤藥物使用情況（藥品通用名、給藥途徑、溶劑選擇、給藥劑量、給藥頻次、起止時間、化療周期）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①歸檔病歷；②診斷為惡性腫瘤（包括肺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、食管癌等實體瘤和血液腫瘤）。排除標準：①資料不完整者；②住院期間未行化療者。

1.3 評價體系的建立

1.3.1 評價指標的確定 首先，臨床藥師通過調查我院2014年1－10月1 927例診斷為惡性腫瘤的患者病歷，記錄病歷中所有的不合理用藥項目，初步篩選出抗腫瘤藥物合理使用評價指標；其次，由我院從事所在專業時間達10年以上的藥學、臨床醫學專家組成的專家小組（專家均具有副高級及以上職稱），采用德爾菲法[4-5]對初擬指標進行篩選，從重要程度、判斷依據和熟悉程度3個方面進行評分，根據評分從高到底最終確定6項評價指標，分別為化療方案、給藥劑量、溶劑選擇、藥物預處理、給藥濃度、給藥頻次，詳見表1。

表1 抗腫瘤藥物合理應用評價指標和標準Tab 1Evaluation indexes and criterion for rational use of anti-tumor drugs

1.3.2 評價標準的確定 根據藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》、治療指南或共識（如美國國立綜合癌癥網絡發布的疾病指南及國內的診療規范等）、國內外文獻報道、《新編藥物學》（第17版）、《臨床藥物治療學》（第8版）、《藥物臨床信息參考》等作為評價依據，按照循證藥學方法建立抗腫瘤藥物合理應用評價體系，詳見表1。

1.3.3 干預措施的實施 臨床藥師于2015年6－11月起對我院抗腫瘤藥物的使用情況進行干預。以上述評價體系為標準，對全院每季度使用抗腫瘤藥物的處方進行專項點評，并及時反饋給臨床；將點評結果發布于醫院內網，并將其納入科室考核；定期對全體醫務人員進行合理用藥講座；加入我院腫瘤多學科診療（MDT），參與會診及藥物咨詢，參與制訂用藥方案；通過微信等互聯網平臺，向我院相關醫務人員發布抗腫瘤藥物合理應用知識；對各科室每個月的抗腫瘤藥物使用情況進行分析，針對單個醫師的不合理用藥習慣，為其提供指南、藥品說明書、診療規范等相關資料，告知其不合理用藥的原因；針對每個科室病種的不同，總結其化療方案，制作成宣傳冊，供醫師隨時查詢。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況及化療方案

本研究共納入腫瘤化療患者185例，涉及腫瘤疾病15種和化療方案29種。其中，干預前組患者98例，男性56例（57.1%），女性42例（42.9%）；年齡27～79歲，平均（60.3±12.8）歲。干預后組患者87例，男性50例（57.5%），女性37例（42.5%）；年齡12～90歲，平均（55.8±16.1）歲。兩組患者的性別、年齡、疾病類型、化療方案、用藥時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。我院腫瘤患者化療方案調查結果見表2。

表2 我院腫瘤患者化療方案調查結果Tab 2Investigation results of chemotherapy plan for cancer patients in our hospital

2.2 干預前后抗腫瘤藥物不合理使用情況比較

經過為期半年的干預，我院抗腫瘤藥物不合理使用情況得到了顯著改善。不合理使用率由干預前的62.2%下降到29.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，給藥劑量、藥物預處理、給藥濃度、化療方案的不合理率分別從干預前的30.6%、21.4%、8.2%、6.1%下降至12.6%、6.9%、4.6%、2.3%，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而干預前后溶劑選擇和給藥頻次的不合理率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預前后抗腫瘤藥物不合理使用情況比較見表3（注：當某患者同時存在2項及以上指標不合理時，則分別統計指標不合理情況，而總不合理情況只計1例，故總不合理使用情況的合計值并不等于前者合計）。

表3 干預前后抗腫瘤藥物不合理使用情況比較[例（%%）]Tab 3Comparison of irrational use of anti-tumor drugs before and after intervention[case（%%）]

2.3 抗腫瘤藥物不合理應用的典型案例

在給藥劑量不合理方面，如卡培他濱片+注射用奧沙利鉑用于胃癌患者術后輔助化療，其中注射用奧沙利鉑的劑量采用85 mg/m2，而指南推薦的為130 mg/m2[6]，可能是醫師將氟尿嘧啶注射液方案中的注射用奧沙利鉑劑量（85 mg/m2）與該方案中的注射用奧沙利鉑劑量弄混淆了。另外，直腸癌患者氟尿嘧啶注射液+注射用奧沙利鉑方案（FOLFOX4或mFOLFOX6方案）中的氟尿嘧啶注射液持續泵入給藥劑量為1 500 mg/m2，遠遠低于方案中的推薦劑量2 400 mg/m2，將達不到治療效果[7]。在藥物預處理不合理方面，如在使用紫杉醇注射液化療前6、12 h需口服醋酸地塞米松片20 mg，化療前0.5 h再予以鹽酸苯海拉明注射液50 mg和西咪替丁注射液300 mg進行預處理，有些患者未進行預處理或預處理藥物只有醋酸地塞米松片，易導致過敏反應；或預處理藥物劑量低于推薦劑量，從而影響治療效果。在給藥濃度方面，依托泊苷注射液的給藥濃度＞0.25 mg/mL，說明書建議不超過0.25 mg/mL，濃度過大，溶液的穩定性將變差。抗腫瘤藥物不合理使用調查結果見表4。

表4 抗腫瘤藥物不合理使用調查結果（n＝185）Tab 4Investigation results of irrational use of anti-tumor drugs（n＝185）

3 討論

2016年，國家衛生計生委辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室聯合頒布了《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》[8]，提出醫療機構要定期開展抗腫瘤藥合理使用監測與評價，因此該項工作成為臨床藥師的重要工作之一。雖然我國很多藥學人員在平時的工作中不斷探討各種合理性評價方法，但是仍然缺乏統一、規范的評價方法。例如：《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》[9]中雖然涉及到了評價體系，但是主要以藥品說明書作為評價標準；蒲兵等[10]歸納了抗腫瘤藥物合理使用評價指標與標準，但并未提出優化指標的方法；李朵路等[11]主要探討了抗腫瘤藥物在適應證、給藥劑量及給藥途徑方面超說明書用藥的點評方法與應用評價。本研究采用德爾菲法確定評價指標，并在藥品說明書的基礎上將循證藥學融入到評價標準中。臨床藥師以此為標準，針對抗腫瘤藥物的不合理使用情況采取了一系列干預措施，尤其是通過加入MDT、參與臨床會診，為醫師制訂用藥方案提供參考。本研究的合理性評價工作與其他同類研究相比，進一步完善了合理性評價方法，有助于抗腫瘤藥物合理用藥點評工作的順利開展。

通過對6項指標的分析和干預，給藥劑量、藥物預處理、給藥濃度和化療方案的不合理情況均顯著減少，而溶劑選擇、給藥頻次不合理情況未能得到明顯改善。其原因可能為：（1）我院較早建立了靜脈藥物調配中心，藥師在審核處方時對溶劑選擇和給藥頻次進行了有效干預，從而使上述兩項指標的合理情況一直保持在較高的水平。因此，在以后的研究中臨床藥師應與靜脈藥物調配中心配合，臨床藥師若干預不及時，可反饋給靜脈藥物調配中心，該中心可暫停藥物調配，以規范抗腫瘤藥物的合理使用。（2）在溶劑選擇方面，主要是由于醫師結合患者的原發病及并發癥選擇溶劑，如注射用順鉑一般推薦的溶劑為0.9%氯化鈉注射液；若考慮到患者有高血壓或冠心病，為減少氯化鈉溶液的攝入以減輕心臟負擔而選用5%葡萄糖注射液作為溶劑是不合理的。另外，我院為保證藥液的穩定性，不推薦將胰島素加入到溶劑中，如果患者有糖尿病而在含糖溶劑中加用胰島素也視為不合理。

綜上所述，我院通過建立抗腫瘤藥物合理使用評價指標體系，并對其實施效果進行分析，結果表明該體系的實施能夠較好地改善抗腫瘤藥物不合理使用情況，具有一定的可行性，可為臨床藥師規范抗腫瘤藥物的臨床使用提供參考。但是本研究樣本量較小，需要擴大樣本量來進一步驗證該評價體系的效果。

[1]Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global cancer statistics：2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87-108.

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[3]譚永紅，曾仁杰，王詩華，等.腫瘤患者化療用藥合理性的分析[J].中國醫院藥學雜志，2006，26（6）：760-761.

[4]王少娜，董瑞，謝暉，等.德爾菲法及其構建指標體系的應用進展[J].蚌埠醫學院學報，2016，41（5）：695-698.

[5]孔越，陳娟.特爾菲法在社區衛生服務利用者滿意度指標篩選中的應用[J].中國初級衛生保健，2011，21（5）：33-34.

[6]National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology：gastric cancer（version1，2016）[EB/OL].（2016-03-31）[2016-05-10].https：//www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf.

[7]National Comprehensive Cancer Network.NCCN clinical practice guidelines in oncology：rectal cancer（version2，2016）[EB/OL].（2016-04-06）[2016-06-21].https：//www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.

[8]國家衛生計生委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室.關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知[S].2016-03-01.

[9]衛生部.北京市醫療機構處方專項點評指南：試行[S].2012-12-26.

[10]蒲兵，謝法東，孫波，等.抗腫瘤合理用藥評價體系的建立[J].中國醫院藥學雜志，2014，34（2）：143-146.

[11]李朵路，趙松峰，張書偉，等.住院患者抗腫瘤藥物超說明書用藥醫囑點評方法探討與應用評價[J].中國醫院藥學雜志，2015，35（8）：746-750.

Establishment and Effects Evaluation of Evaluation System for Rational Use of Anti-tumor Drugs in Our Hospital

ZHOU Dianyou，JIA Jinsheng（Dept.of Pharmacy，General Hospital of Shanxi Jincheng Anthracite Mining Group Co.，Ltd，Shanxi Jincheng 048006，China）

OBJECTIVE：To construct evaluation system for rational use of anti-tumor drugs and evaluate the effects.METHODS：Based on medical records of 1 927 malignant tumor patients in our hospital during Jan.-Oct.2014，the study adopted Delphi method to determine the evaluation indexes.Referring to foreign and domestic authoritative guidelines，related literatures and drug package inserts，according to evidence-based pharmacy method，the evaluation system for rational use of anti-tumor drugs in our hospital was established from 6 aspects such as chemotherapy plan，drug dose，drug pretreatment，solvent selection，drug concentration，dosing frequency.The tumor patients receiving chemotherapy were selected from our hospital in May（pre-intervention group，98 cases）and Dec.（post-intervention group，87 cases）in 2015，the special comment was conducted by using above system.The utilization of anti-tumor drugs was compared between 2 groups before and after intervention.RESULTS：The unreasonable utilization rate of anti-tumor drugs was 62.2%in pre-intervention group and 29.9%in post-intervention group；the unreasonable rates of drug dose，drug pretreatment，drug concentration and chemotherapy plan decreased from 30.6%，21.4%，8.2%，6.1%to 12.6%，6.9%，4.6%，2.3%，respectively，with statistical significance（P＜0.05）.Irrational solvent selection and dosing frequency had not been improved significantly，without statistical significance（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The establishment of evaluation system for rational use of anti-tumor drugs can improve irrational use of anti-tumor drugs.It is certainly feasible and can provide reference for clinical pharmacists standardizing clinical use of anti-tumor drugs.

Anti-tumor drugs；Rational drug use；Evaluation index；Clinical pharmacist；Delphi method

R979.1；R969.3

A

1001-0408（2017）29-4157-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.35

＊藥師，碩士。研究方向：抗腫瘤藥物的合理使用。電話：0356-3662094。E-mail：dianyouzhou@126.com

#通信作者：主任藥師，教授。研究方向：藥事管理、臨床藥學。電話：0356-3661340。E-mail：1329019376@qq.com

2016-12-01

2017-05-01）

（編輯：楊小軍）