面部皮炎的診斷思考

宋志強 郝飛

400038重慶，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院皮膚科

·專家視角·

面部皮炎的診斷思考

宋志強 郝飛

400038重慶，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院皮膚科

面部皮炎是臨床上常用的診斷名稱。當患者面部突發(fā)或反復出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑伴瘙癢、灼熱或刺痛感，不少醫(yī)生會籠統(tǒng)地稱為面部皮炎。然而，國內(nèi)外教科書對面部皮炎缺乏明確的定義、診斷標準和范疇，文獻也很少描述。從中文字面上看，發(fā)生在面部的炎癥性皮膚病都可簡稱為“面部皮炎”，但追溯較早的文獻可以發(fā)現(xiàn)，面部炎癥性疾病（facial inflammatory dermatoses）［1］和面部皮炎（facial dermatitis）［2］是兩個不同的概念。由于面部暴露在外，相關(guān)疾病的病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)存在多樣性、異質(zhì)性和重疊性，且容易反復發(fā)作，面部皮炎不但在診斷上存在一定的混亂和過度使用，也給流行病學研究和分類治療帶來較大困惑。因此，正確理解和識別面部皮炎種類和尋找誘發(fā)加重因素是該類疾病診治中的重要步驟，面部皮炎不應該作為一個常規(guī)或最終的診斷名稱。

一、把握面部皮炎的概念和范疇

從定義上來講，皮炎是一種非傳染性皮膚炎癥。典型的臨床特征有瘙癢、紅斑、丘疹、脫屑、結(jié)痂、苔蘚化（即所謂多形性）等，組織學上有海綿水腫、棘層肥厚、角化不全、淋巴細胞浸潤等病理改變，發(fā)病機制上多與超敏反應有關(guān)［3］。因此不難理解，面部皮炎主要是指發(fā)生在面部、以瘙癢性、復發(fā)性和慢性化傾向為特征的皮膚炎癥，屬于炎癥性皮膚病的范疇，但主要是指濕疹類疾病。

而發(fā)生在面部的炎癥性皮膚病范疇較廣，表現(xiàn)多樣，包括濕疹、銀屑病、痤瘡、玫瑰痤瘡、扁平苔蘚、紅斑狼瘡等，其發(fā)病涉及自身免疫、變態(tài)反應、感染、血管反應性等多種因素。有些炎癥性疾病主要局限于面部，如脂溢性皮炎、玫瑰痤瘡、皮肌炎等，有些可累及面部以外的其他部位，如特應性皮炎、銀屑病、紅斑狼瘡等。除了濕疹類疾病，其他大多數(shù)炎癥性皮膚病具有相對典型的臨床和（或）組織學特征。當臨床上能建立較明確的疾病診斷時，不應該籠統(tǒng)診斷為“皮炎”。比如，患者出現(xiàn)紫紅色瘙癢性丘疹和組織學上符合苔蘚樣皮炎，應診斷扁平苔癬，而非籠統(tǒng)地診斷為面部皮炎［4?6］。

事實上，早在2004年，世界變態(tài)反應組織（WAO）就曾對變態(tài)反應的相關(guān)命名提出了供全球使用的規(guī)則建議［7］。根據(jù)這一命名建議，皮炎是皮膚局限性炎癥的總稱，主要包括特應性皮炎、接觸性皮炎和其他類型的皮炎（如脂溢性皮炎）（圖1）。不同類型的皮炎可根據(jù)病因、臨床特點等特征建立診斷，比如錢幣狀皮炎（形態(tài)）、接觸性皮炎（病因）等［7］。

皮炎也可以根據(jù)發(fā)生部位進行粗略分類，比如面部皮炎、小腿皮炎等。當然，由于面部暴露在外，各種因素（如遺傳、光敏、變應原、治療等）常常導致部分面部皮炎在就診時病因不甚清楚［2，8?11］，或多種因素共同作用導致其臨床特征發(fā)生改變，不能很好地明確分類（unclassified dermatitis，未分類皮炎），這時可以先給個面部皮炎的診斷，再進一步詳詢病史、體檢和實驗室檢查，進行更精確的診斷，而非僅僅滿足面部皮炎的診斷，以利于后續(xù)的分級或個體化治療。

圖1 世界變態(tài)反應組織（WAO）對變態(tài)反應性疾病命名規(guī)則的全球建議，改編自文獻［7］

面部皮炎有一定的臨床特征，雖然發(fā)生在面部，但也可累及頸部和頭皮。臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑丘疹等；自覺瘙癢顯著，但可以伴有灼熱等其他癥狀。而非面部皮炎的其他炎癥性皮膚病（如玫瑰痤瘡、皮肌炎、紅斑狼瘡等）瘙癢概率較小，且程度較輕，有反復發(fā)作傾向。部分面部皮炎（如脂溢性皮炎）可有相對特殊的臨床表現(xiàn)，臨床識別比較容易。

二、概念明確的面部皮炎

1.特應性皮炎：典型皮疹常常位于屈側(cè)，但面部可以累及，甚至可能是成人特應性皮炎的唯一或主要受累部位，表現(xiàn)為大小不等、輕重程度不一的片狀紅斑、脫屑，偶爾可表現(xiàn)為錢幣狀濕疹。國外教科書中稱為頭頸部皮炎（head and neck dermatitis）。兒童或青少年患者出現(xiàn)此種皮炎通常提示特應性皮炎會持續(xù)到成人期［4，12］。出汗、干燥、熱、日光、情感壓力均可加重本病，所以在臨床上有時會被誤診為光敏性皮炎、玫瑰痤瘡等［13］。當臨床上表現(xiàn)為面頸部大小不等的片狀、瘙癢性紅斑或斑丘疹時，要注意詢問患者的個人和家族特應性病史，結(jié)合必要的過敏原檢測，提高本病的診斷水平。

2.接觸性皮炎：指由于皮膚接觸外源性物質(zhì)后所發(fā)生的皮炎，根據(jù)機制可分為刺激性和變應性。由于面部暴露在外，可能接觸多種多樣的變應原，以及臨床病史和斑貼試驗變應原的有限性，使發(fā)生在面部的接觸性皮炎在臨床表現(xiàn)上呈現(xiàn)多樣性、不典型性和復雜性［8?9，11，14?17］。急性接觸性皮炎比較容易發(fā)現(xiàn)致敏物質(zhì)，而慢性接觸性皮炎和一些特殊物質(zhì)引起的接觸性皮炎，其致敏原往往不容易確定［9］。

氣傳接觸性皮炎（airborne contact dermatitis，aCD）是臨床少見且容易被忽略的一種接觸性皮炎，好發(fā)于暴露部位，非常類似光敏性皮炎［14，18］。鑒別的要點包括，aCD早期可在頜下和耳后出現(xiàn)皮疹，皮疹在頸部非曝光但灰塵集聚的地方（衣領(lǐng)處）明顯，而光敏性皮炎的皮疹主要位于曝光部位（衣領(lǐng)上方）。誘發(fā)aCD的物質(zhì)包括植物（特別是菊科類）、化學物質(zhì)（如甲醛）或特殊物質(zhì)（如飼料中添加物質(zhì)）等。

值的一提的是，有些患者特別是女性，會在春秋季出現(xiàn)反復發(fā)生的、由花粉引起的接觸性皮炎（國內(nèi)稱之為季節(jié)性接觸性皮炎），這類患者多伴有呼吸道過敏性疾病（如過敏性鼻炎或哮喘）和對花粉變應原的皮膚試驗陽性或血清IgE升高，其實質(zhì)是特應性疾病的面部皮膚表現(xiàn)，也屬于氣傳性（花粉）接觸性皮炎［4，18?19］。

3.脂溢性皮炎：是皮脂溢出基礎(chǔ)上的一種慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為暗紅色斑片上覆有油膩性鱗屑或痂皮，常分布于鼻翼、額中部、胸背部等皮脂分泌活躍部位。根據(jù)皮疹分布的部位和特點，臨床診斷并不困難［4?5］。由于皮疹反復發(fā)作和外用糖皮質(zhì)激素，部分皮疹可能不典型或繼發(fā)激素依賴性皮炎/玫瑰痤瘡。本病可伴發(fā)脂溢性脫發(fā)、痤瘡等面部炎癥性疾病。

4.眼瞼皮炎：是主要發(fā)生在眼瞼周圍的皮炎，特征性表現(xiàn)為眼周的紅斑、丘疹乃至苔蘚化。不少患者伴有過敏性結(jié)膜炎，因此反復揉眼或使用眼藥可能與本病發(fā)生相關(guān)。外用化妝品所致的接觸致敏也是部分眼瞼皮炎的主要因素。最后，特應性皮炎患者可能出現(xiàn)反復發(fā)作的眼瞼皮炎，甚至可能是成人患者的唯一表現(xiàn)［2］。因此臨床上眼瞼皮炎應特別注意追查上述3個方面的原因。

5.光敏性皮炎：是一組由光線誘發(fā)或加重的皮炎，主要發(fā)生于面、頸部暴露部位。根據(jù)機制可分為光毒性和光變態(tài)反應性。多在接觸（外用、口服、氣傳等途徑）光敏性物質(zhì)并經(jīng)日光或紫外線照射后發(fā)病［5，14］。病因不明或無法避免過敏物質(zhì)的患者可由光敏性皮炎發(fā)展到慢性光化性皮炎和類網(wǎng)狀組織細胞增多癥。多形性日光疹是一種特發(fā)性光敏性皮炎，好發(fā)于春夏季，日曬后數(shù)小時（偶數(shù)天）發(fā)病，皮疹類型包括丘疹、丘皰疹、斑塊、濕疹、多形紅斑等。光敏性皮炎的診斷應結(jié)合病史、光暴露以及光敏實驗。

三、其他尚有爭議的面部皮炎

1.激素依賴性皮炎：國內(nèi)的定義為由于長期外用糖皮質(zhì)激素制劑后，患處皮膚對該藥產(chǎn)生依賴性導致的皮膚非化膿性炎癥［20］。臨床診斷包括4條標準：①面部使用糖皮質(zhì)激素制劑＞1個月；②停用糖皮質(zhì)激素后2～10 d原有皮損復發(fā)或加重；③主觀癥狀有皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺感或緊脹感；④客觀癥狀有毛細血管擴張、紅斑或潮紅、脫屑、丘疹、膿皰、色素沉著或表皮萎縮。根據(jù)皮損好發(fā)部位有學者建議分為口周型、中心型和彌散型［21］。

然而，對本病命名尚存爭議，國外文獻對該病有多種命名，包括激素上癮性皮炎（steroid addictive dermatitis）、外用激素誘導的玫瑰痤瘡樣面部皮炎（topical steroid?induced rosaceiform facial dermatitis）、激素皮炎（（steroid dermatitis）、玫瑰痤瘡樣激素皮炎（steroid dermatitis resembling rosacea）、激素酒渣鼻（steroid rosacea）、激素誘導的玫瑰痤瘡（steroid?induced rosacea）、激素誘導的酒渣鼻樣改變（steroid?induced rosacea?like changes）等［4?6，13］。國外皮膚病學專著中均尚未將激素依賴性皮炎作為一個獨立疾病闡述，而新版《Bolognia皮膚病學》將其作為“激素誘導性玫瑰痤瘡”放在玫瑰痤瘡的鑒別診斷中。考慮到未來國際交流，建議將此病統(tǒng)一稱為激素誘導性玫瑰痤瘡［22］。

2.玫瑰痤瘡樣皮炎（rosaceiform dermatitis）：臨床發(fā)現(xiàn)，除了糖皮質(zhì)激素，外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、表皮生長因子受體抑制劑等藥物也可引起面部出現(xiàn)玫瑰痤瘡樣皮疹，國外文獻及新版《Bolognia皮膚病學》稱之為玫瑰痤瘡樣皮炎［6，13］。本病臨床表現(xiàn)為面部紅斑、小丘疹和膿皰，且隨著藥物的使用時間增加而逐漸加重；與玫瑰痤瘡的中心分布不同，本病的皮疹可分布于整個面部；多數(shù)患者面部毛囊蟲數(shù)量增多，可能與局部免疫抑制有關(guān)［23］。

3.顏面再發(fā)性皮炎：此診斷名稱來自日本皮膚病書籍，是指一種發(fā)生于面部的輕度紅斑鱗屑性皮膚病，主要見于中年女性，皮疹一般經(jīng)過1周左右可自行消退，但容易反復發(fā)生。本病發(fā)病原因尚不明，可能與化妝品、溫熱、光線刺激、塵埃、花粉等過敏或刺激有關(guān)。從病因和臨床表現(xiàn)來看，本病名可能包括特應性皮炎、接觸性皮炎、光敏性皮炎甚至可能還有玫瑰痤瘡在內(nèi)的多種疾病。早年報道的本病后續(xù)部分被證實為未引起注意的接觸性皮炎［15，24］，部分患者既往曾有特應性皮炎病史。我們的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)顏面再發(fā)性皮炎發(fā)生在特應性體質(zhì)人群［25］。

四、注意排除其他類似面部皮炎的疾病

1.玫瑰痤瘡：是發(fā)生在面中部的一種慢性炎性皮膚病，以面頰、鼻部出現(xiàn)紅斑、毛細血管擴張、丘疹和膿皰為特征，病變呈進行性發(fā)展，少部分患者晚期形成鼻贅［6］。玫瑰痤瘡的發(fā)病與血管高反應性密切相關(guān)。然而，遺傳、環(huán)境因素和不恰當?shù)闹委煶е屡R床表現(xiàn)的多樣性和反復性［6，26］。玫瑰痤瘡是常被誤診為面部皮炎的疾病之一，與早期不少國內(nèi)醫(yī)生對玫瑰痤瘡的認識不足有關(guān)［26］。

2.免疫性或炎癥性疾病：包括紅斑狼瘡、皮肌炎、銀屑病、扁平苔蘚等，也是面部皮炎需要鑒別的一大類疾病。這些疾病多有相對特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查（如自身抗體）和組織病理學檢查，臨床上建立相應診斷并不困難［1］。

3.感染相關(guān)的皮膚病：發(fā)生在面部的細菌或真菌等感染，在皮損不典型或受治療干擾時，容易被誤診為面部皮炎［27］。

五、規(guī)范化診斷建議

臨床所遇到的“面部皮炎”可能是多種因素共同或先后作用的結(jié)果，所以可能出現(xiàn)不典型或“四不像”的模糊現(xiàn)象，在診斷和治療上應有充分的認識。當臨床上某種皮炎的特征比較明顯時，建議使用明確的診斷名稱，比如面部特應性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等；只有當臨床癥狀不典型、診斷一時難以確定時，可先用面部皮炎作為一種診斷上的傘，在積極進行相關(guān)檢查并排除相關(guān)的炎癥性皮膚病后，盡量尋找可能的致病基礎(chǔ)或誘發(fā)因素，及時更正診斷名稱，以利于后續(xù)的個體化治療（圖2）。

圖2 面部皮炎診斷思路

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宋志強，Email：zhiqiang.song@hotmail.com

國家自然科學基金（81673059）；西南醫(yī)院“軍事醫(yī)學科技創(chuàng)新計劃”項目（SWH2016JCZD?12）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.08.018

2017?05?04）

（本文編輯：顏艷）