醫生也許都想錯了

〔美〕阿圖·葛文德++彭小華　譯

一

約瑟夫·拉扎羅夫是市政府的一位行政官，幾年前，他的妻子死于癌癥。此時，60多歲的他也患了無法治愈的癌癥——一種轉移性的前列腺癌。他瘦了近25公斤，腹部、陰囊和雙腿都積滿了液體。有一天，他一覺醒來，發覺右腿無法動彈，大便失禁，于是住進了醫院。那時候，我是醫院神經外科組的實習生。我們發現癌細胞已經擴散到他的胸椎，對脊椎造成壓迫。很顯然，癌癥已無法徹底治愈，但是，我們仍然希望進行干預。然而，應急放療沒能縮小癌癥病灶。于是，神經外科醫生給了他兩個選項：一是安寧緩和醫療；二是實施手術，切除脊椎處生長的腫瘤包塊。拉扎羅夫選擇了手術。作為神經外科組的一名實習生，我的任務是履行知情同意手續，并取得他的簽字，確認他理解了手術風險并希望施行手術。

我站在他的病房外，汗津津的手里拿著他的知情同意書，竭力思考該如何開口跟他把這個話題談明白。我們都希望手術能夠阻止脊椎損傷繼續發展，但是手術治不好他的病，也不能糾正癱瘓，更談不上使他恢復正常的生活。無論我們做什么，他都只能存活幾個月，而且，手術本身也有危險。要進入脊椎，需要打開他的胸腔，切除一根肋骨，拿掉一片肺葉，手術中失血量會很大，以他虛弱的狀態，身體恢復起來會很困難。而且，術后發生各種并發癥、導致重要器官衰竭的風險相當高。這是一個兩難的選擇，手術可能會使病情惡化，縮短他的壽命。但是神經外科醫生已經仔細斟酌過這些風險，拉扎羅夫自己也確定選擇做手術。此刻，我需要做的只是敲門進去，完善術前的各項手續。

拉扎羅夫躺在床上，臉色蒼白，形容枯槁。我說我是實習生，需要獲得他同意手術的簽字，確認他了解手術的風險。我說手術可以切除腫瘤，但是可能會留下嚴重的后遺癥，比如癱瘓或者中風，也有可能導致死亡。我盡量用委婉的語氣把情況說清楚，但是，他還是一下子坐了起來。當他的兒子質疑選擇做手術是否明智時，拉扎羅夫很不高興。

“別放棄我，”他說，“只要我還有任何機會，你們一定要讓我嘗試。”他簽完字后，我出了病房。他兒子跟出來，把我拉到一邊對我說，他的母親死在監護室里，死的時候全身插滿了管子，戴著呼吸機。當時，他父親說，他絕不想這樣的情形發生在他身上。但是，時至今日，他卻堅決要求采取“一切措施”。可見一個理智的人在死亡降臨的時候還是無法舍棄求生的欲望。

那時，我覺得拉扎羅夫的選擇很糟糕，現在的我仍然這么認為。他的選擇之所以糟糕，不是因為手術有很高的風險，而是因為，手術根本不可能給予他真正想要的東西：排便節制能力、體力，以及過去的生活方式。他冒著經受漫長而可怕的死亡的風險（這正是他最后的結局），追求的不過是一種幻想。

從技術的角度講，他的手術很成功。經過8個半小時的努力，手術團隊切除了侵蝕他脊椎的腫塊，用丙烯酸黏合劑重建了椎體。手術解除了脊椎的壓力，但是他一直沒能從手術中恢復過來。他住在監護室，并發了呼吸衰竭、系統性感染，臥床不動導致了血栓，治療血栓的血液稀釋劑又引起了內出血。病情每天都在惡化，他在向死亡的深淵墜落。第十四天，他的兒子告訴醫療組，我們應該停止“治療”了。

我的任務是去除維持拉扎羅夫生命的呼吸機。我進行了檢查，調高了嗎啡靜脈滴注，以免他缺氧。我想他也許能聽見我說話，于是俯身告訴他，我要取出他嘴里的呼吸管。我取管子期間，他咳了幾聲，眼睛睜開了一小會兒，然后又閉上了。他的呼吸變得越來越吃力，然后終止了。我把聽診器放在他的胸口，聽著他的心跳聲逐漸消失。

10多年以后，我第一次講起拉扎羅夫先生的故事時，對我內心沖擊最大的不是他的決定有多糟糕，而是我們所有人都刻意去回避誠實地討論他的選擇。我們不難解釋各種治療方案的特定風險，但是，我們從來沒有真正觸及疾病的真相。他的腫瘤醫生、放療醫生、外科醫生，以及其他醫生給他做了幾個月的治療，而他們都知道，這些治療根本醫不好他的病。關于他的情況的基本真相，以及我們的能力的最終局限，我們都未曾討論過，更遑論在生命的最后階段，什么對他來說是最重要的了。如果說他是在追求一種幻覺，那么，我們也同樣如此。他住進了醫院，擴散到全身的癌細胞導致他的身體部分癱瘓，連恢復到幾個星期前的生活狀態的機會都完全不存在。但是，我們似乎沒有能力承認這一點并幫助他去坦然面對。我們沒有承認，沒有給予安慰，也沒有給予引導。我們提供給他另外一種治療，告訴他也許會有某種非常好的效果。

二

現代科學深刻地影響了人類生命的進程。跟歷史上任何時代的人比起來，我們活得更長、生命質量更好。但是，科學進步已經把生命進程中的老化和垂死變成醫學的干預科目，融入醫療專業人士“永不言棄”的技術追求。而事實上，我們并沒有做好去阻止老弱病死的準備，這種情況令人擔憂。

其實，患者死亡并不代表醫生的失敗，死亡是再正常不過的現象。死亡可能是我們的敵人，但是，死亡也符合事物的自然規律。在抽象的意義上，我知道這些真理，但是，我缺乏具體的認知——它們不僅對于每個人是真理，而且，對于我面前的這個人，這個由我負責治療的人，也是真理。

我的同行舍溫·努蘭大夫在他的著作《死亡的臉》中寫道：“我們之前的歷代先人預期并接受了自然最終獲勝的必要性。那時的醫生遠比我們更愿意承認失敗的征兆，他們也遠不像我們這么傲慢，所以不會予以否認。”但是，當我行進在21世紀的醫學跑道上，學習使用令人生畏的技術武器時，我恰恰不懂“不那么傲慢”的真正含義。

作為一名醫生，你想象自己會獲得工作的滿足感，結果工作的滿足感卻變成能力的滿足感。這種深刻的滿足感類似于一個木匠因為修復一只破損的古董柜子而獲得的那種滿足感。這種滿足感部分是因為自己有助于他人，但同時也來自于技術嫻熟，能夠解決復雜的問題。你的能力給你一種安全的身份感。所以，對一名臨床醫生來說，對于自我認識的威脅，最嚴重的莫過于解決不了病人的問題。

無人可以逃脫生命的悲劇——從出生的那一天開始，每個人都在不斷老去。一個人可以理解并接受這一事實，那些已故和垂死的病人不再縈繞于我的夢境，但這與知道怎樣對付回天無力的病例是兩碼事。我身處這個充滿英雄主義的行業，因修復生命的能力而取得成功和榮耀。如果你的問題是可以解決的，我們就知道技術上該怎么辦。但如果病情嚴重到無法治愈呢？對于這個問題，我們沒有明確的答案。這個事實令人困擾，并導致了麻木不仁、不人道，以及某種特別的痛苦。

把死亡作為醫學的技術極限和倫理選擇問題來思考，不過是近幾十年的事。醫學還很年輕。事實證明，救治失敗并不是醫學的無能，而是對生命進程的尊重。

三

我做了10年的外科醫生，如今人到中年，我發現不論是我還是我的病人，都覺得當前的狀態難以忍受。但我也感到困惑，答案應該是什么，甚至是否可能有任何充分的答案，這些都還不清楚。然而，作家和科學家的雙重體驗讓我相信，只要揭開面紗，抵近觀察，就可以把這團“亂麻”厘清。

無須同臨終老人或處于生命末期的患者相處太長時間，你就可以本能地意識到，醫學經常辜負其本應幫助的人們。我們把生命的余日交給治療，結果為了一點點微不足道的好處，讓這些治療攪亂了我們的頭腦、削弱了我們的身體。我們在各種機構，比如療養院或監護室度過最后的時光，刻板的、無形的慣例使我們同生活中真正要緊的東西相隔絕。我們一直猶猶豫豫，不肯誠實地面對衰老和垂死的窘境，本應獲得的安寧緩和醫療與許多人擦肩而過，過度的技術干預反而增加了患者及其親屬的痛苦，剝奪了患者最需要的臨終關懷。人們無法回避一個問題：應該如何優雅地跨越生命的終點？對此，大多數人缺少清晰的觀念，而只是把命運交由醫學、技術和陌生人來掌控。

作為醫生，我深知生命是一條單行道，一步一步走向衰弱和死亡，生老病死的進程不可逆，但對大眾來說，有人會感到驚駭。無論怎樣小心翼翼地措辭，仍有很多人覺得這個話題太殘酷，可能會讓人們聯想到這個社會準備舍棄病人和老人。其實，恰恰是因為我們的文化拒絕接受生命周期的限定性，以及衰老與死亡的不可避免性，我們的末期病人和老人才會成為無效治療和精神照顧缺失的犧牲品。好在我們的社會已經意識到這一亟待解決的問題，我們正在為生命的末期關懷開辟安寧緩和醫療（臨終關懷）的新路徑。到那一天，生的愉悅與死的坦然都將成為生命圓滿的標志。