血栓抽吸聯(lián)合冠脈內注射替羅非班和硝酸甘油在急診PCI中的作用

江西省贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院（341100）劉克強 肖暉

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及時經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）可使血管再通。但無復流或慢血流增加了患者的病死率。鹽酸替羅非班、硝酸甘油和血栓抽吸導管可以減少該并發(fā)癥。目前多數(shù)為使用血栓抽吸導管抽吸后，經(jīng)指引導管注射鹽酸替羅非班、硝酸甘油。本研究報道經(jīng)抽吸導管注射鹽酸替羅非班、硝酸甘油，起到了良好效果。

1 臨床資料

2015年3月～2016年12月我院STEMI急診PCI人群，均符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]診斷標準。按患者入院順序分為治療組和對照組，經(jīng)血栓抽吸導管緩慢注射替羅非班及硝酸甘油為治療組，共37人，其中男性31例，女性6例，年齡為44～84歲。經(jīng)指引導管緩慢注射替羅非班及硝酸甘油為對照組，共37人，其中男性30例，女性7例，年齡為42～90歲。兩組年齡、性別無差異，發(fā)病在12小時內，患者及家屬同意急診PCI術。

2 研究方法

2.1 儀器、試劑 儀器為飛利浦FD-20大平板數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)。日本株式會社戈德曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Rebirth血栓抽吸導管；山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的注射用鹽酸替羅非班（國藥準字20090227）。

2.2 按常規(guī)PCI術，送入指引導管至冠脈口，送入導絲至冠狀動脈遠端，用Rebirth血栓抽吸導管抽吸血栓，治療組：反復沖洗抽吸導管后再次送入病變處，緩慢注射替羅非班500ug及硝酸甘油100ug，可反復多次；對照組：經(jīng)指引導管緩慢注射替羅非班500ug及硝酸甘油100ug，可反復多次。①對術前、注射替羅非班及硝酸甘油后、PCI手術結束前末次即時冠狀動脈造影進行分析，評估兩組溶栓治療臨床試驗（TI-MI）與TIMI心肌灌注（TMPG）的血流分級，并計算TIMI貼數(shù)計數(shù)（cTFC）。②CK-M峰值、達峰時間。③血壓變化。④術后2周心臟超聲測左室EF值、左室舒張末內徑。⑤30天內主要心血管事件的發(fā)生情況。

2.3 計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗；計量資料以±s表示，比較采用t 檢驗，P值＜0.05有統(tǒng)計學差異。

3 結果

兩組TIMI3級血流例數(shù)及cTFC比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異。見附表1。

兩組心肌標志物比較，治療組峰值及峰值時間均優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義；兩組術后心臟超聲指標變化情況，左室EF值及左室舒張末內徑，治療組優(yōu)于對照組；兩組治療前后血壓比較，治療組無明顯變化，對照組在注藥前后血壓變化，差異有統(tǒng)計學意義，見附表2。

附表1 兩組TIMI3級血流例數(shù)和cTFC

附表2 兩組心肌標志物比較

附表3 兩組30天主要心血管事件統(tǒng)計

兩組30天主要心血管事件，無論心源性死亡、惡性心律失常、梗死后心絞痛、心功能不全均因兩組數(shù)據(jù)較少，未做統(tǒng)計學分析，見附表3。

4 討論

STEMI患者急診PCI術可使梗死相關血管再通。無復流或慢血流會增加死亡率，本組有1例患者因無復流而術中死亡。STEMI大部分有血栓存在，介入過程中血栓碎片及脫落斑塊會造成微循環(huán)栓塞，血小板激活會加重微血管栓塞；以及血管痙攣這些都是無復流、慢血流形成的可能原因[2]。

血栓抽吸導管可以抽出血栓及粥樣物質，增加心肌的再灌注，并且操作簡單，不阻斷血流；鹽酸替羅非班通過抑制血小板糖蛋白IIb/IIIa受體發(fā)揮抗血小板作用；硝酸甘油可以緩解血管痙攣。有研究證實冠狀動脈內局部應用鹽酸替羅非班及硝酸甘油是一種更好的方法[3]。在急診PCI治療的患者中使用，可以獲得更好的即刻造影結果，提高臨床預后，不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生。

本研究通過血栓抽吸導管直接在冠狀動脈閉塞段內注入鹽酸替羅非班及硝酸甘油，閉塞病變處血藥濃度更高，藥物的作用能充分發(fā)揮，提高臨床療效，不良反應減少。在STEMI患者中經(jīng)抽吸導管注射替羅非班和硝酸甘油，與經(jīng)指引導管注射替羅非班和硝酸甘油患者作對照。研究發(fā)現(xiàn)治療組增加了梗死相關血管的TIMI3級血流率及減少了cTFC，反映組織灌注的改善。治療組CK-M峰值的下降、達峰時間的縮短考慮與及時的心肌組織再灌注挽救了瀕臨壞死心肌有關。2周時左室EF值治療組明顯高于對照組，左室舒張末內徑治療組明顯短于對照組，證實了及時心肌組織再灌注的好處。兩組治療前后血壓比較，治療組無明顯變化，對照組在注藥前后血壓變化差異有統(tǒng)計學意義。急性心肌梗死患者，尤其是右冠梗死者多有血壓下降，治療組注藥前后血壓無變化，安全性更高。兩組30天主要心血管事件無明顯差異。經(jīng)抽吸導管注射替羅非班和硝酸甘油，可以增加TIMI3級血流例數(shù)，安全性更高，操作簡單，不增加患者費用，可應用于臨床。此外，本研究樣本量有限，還需大樣本多中心隨機試驗進一步明確。