自身免疫病患者并發奴卡菌病的臨床特點

李瑩

隨著激素在臨床應用的日益廣泛，有關激素副作用的臨床證據也越來越多。奴卡菌感染就是近年來臨床廣泛關注的激素副作用之一。本文雖然僅涉及了自身免疫病患者，但應當引起所有需要長期服用激素的患者警惕。

奴卡菌是一種革蘭陽性需氧菌，廣泛存在于人們生活的周圍環境中，可以通過帶菌的塵埃、土壤或食物通過呼吸道、皮膚或消化道進入人體，然后局限于某一器官或組織，或經血液循環播散至腦、腎或其他器官。在身體健康的情況下不會引起相關癥狀。

奴卡菌病原是一種少見的機會性感染，只有在機體抵抗力降低的情況下引起發病，如繼發于白血病、淋巴瘤及其他一些進行性消耗疾病。近年來，由于激素類藥物的廣泛應用，奴卡菌病在臨床上已不陌生，尤其多發生于細胞免疫受抑制的群體，如獲得性免疫缺陷綜合征患者，以及那些需要長期接受糖皮質激素和/或細胞毒藥物治療的其他疾病患者。奴卡菌病最常累及的器官為肺臟，亦可累及皮膚、腎臟等，或通過血源播散引起腦部感染。其中播散型奴卡菌病為累及2個或2個以上的器官。

自身免疫性疾病患者由于病情需要接受激素或免疫抑制劑的治療，因而也是奴卡菌病的易發人群，尤其是以累及肺和皮膚的奴卡菌病更為常見。對于這些患者，早期發現、早期診斷和及時、合理的應用抗生素，以及調節免疫抑制的治療方案，是至關重要的。本文回顧近年來兩篇關于自身免疫性疾病患者奴卡菌病臨床分析的文獻，以提高醫生和患者對奴卡菌病的警惕。

第一篇文獻報道

此研究的患者來自日本千葉大學附屬醫院，為1995年1月至2012年7月期間出現奴卡菌感染的風濕性疾病患者，共10例。

人口統計學特征10例患者的基礎風濕性疾病包括白塞病、系統性紅斑狼瘡（2例）、干燥綜合征、肉芽腫性血管炎、成人斯蒂爾病、顯微鏡下多血管炎（3例）、類風濕性關節炎合并血管炎。在10例患者中，確診風濕性疾病后出現奴卡菌感染的平均時間在7年以上，奴卡菌感染時的激素平均用量為19.7毫克/日，其中5例患者同時接受免疫抑制劑治療，并有1例患者同時在預防性使用磺胺類藥物。

并存病和臨床資料10例患者中8例有糖尿病，7例存在肺部疾病。之前的報道認為奴卡菌感染與白細胞減少存在聯系，而此次報道的10例患者外周血白細胞計數及淋巴細胞計數均在正常范圍；此外，沒有患者存在嚴重的低丙種球蛋白血癥和低白蛋白血癥。

風濕性疾病患者感染奴卡菌特點皮疽奴卡菌是最常見的菌種，10例患者均有肺奴卡菌病。通過詳細的檢查，發現6例為播散型奴卡菌病。所有患者接受誘導治療8周，隨后用口服復方新諾明長期治療，其中4例患者因為腎功能不全或藥物過敏無法耐受復方新諾明治療而接受替代療法，如長期應用四環素或喹諾酮類抗菌藥物。最終，9例患者包括6例播散型奴卡菌患者獲得緩解。復發患者為肺奴卡菌病，其基礎病變為顯微鏡下多血管炎，同時合并重度間質性肺炎，該例患者盡管口服抗生素治療，但經歷了多次的復發，其分離的皮疽奴卡菌對藥物的敏感性逐漸改變，最終對復方新諾明耐藥。

結論風濕性疾病患者對奴卡菌病的易患因素，主要是由于大劑量糖皮質激素治療和免疫抑制劑的使用，以及原有的肺部疾病和糖尿病。風濕性疾病患者被奴卡菌感染后容易發生播散，因此診斷肺奴卡菌病后，需要廣泛篩查有無肺外病變。

第二篇文獻報道

此研究的患者來自北京協和醫院，為1990年1月1日至2012年12月31日期間出現肺奴卡菌病的自身免疫性疾病患者，共24例。近幾年協和醫院自身免疫疾病患者發生肺奴卡菌感染的病例逐年增加，2005年前診斷3例，2005～2009年診斷6例，2010～2012年診斷15例。造成該現象的可能原因為對奴卡菌病認識的進一步提高、奴卡菌檢測手段的提高、癌癥患者生存期的延長，以及免疫功能低下患者數量的增多。

人口學和臨床特征此項研究包括5名男性和19名女性患者，平均年齡為44.2歲。所有的患者在確診奴卡菌病前至少有1種自身免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、顯微鏡下多血管炎、特發性血小板減少性紫癜、紫癜性腎炎、皮肌炎、類風濕關節炎、類風濕關節炎合并繼發性干燥綜合征、結節性脂膜炎、Evans綜合征、系統性紅斑狼瘡合并Evans綜合征、系統性紅斑狼瘡合并類風濕關節炎。其中系統性紅斑狼瘡是最常見的疾病。24例患者中，只有1例類風濕關節炎患者未服用類固醇或細胞毒藥物治療，另23例接受免疫抑制治療，包括類固醇激素及細胞毒藥物，其中7例患者未接受細胞毒藥物治療。

臨床表現21例患者均有發熱，呼吸系統癥狀包括咳嗽、咯痰、呼吸困難、胸痛和咯血，部分中樞神經系統受累的患者出現頭痛、嘔吐和意識障礙，10例患者伴有皮下結節和/或皮膚膿腫。

實驗室指標24例患者外周血白細胞數平均值為9.67×109/升，50%患者的淋巴細胞計數<1×109/升。多數患者的ESR和CRP升高。16例（66.7%）患者進行了T細胞亞群分析，其中僅3例（18.75%）患者CD4+T細胞計數在正常范圍，余均降低。19例患者測定了血清免疫球蛋白（IgG）水平，雖然只有1例患者B細胞在正常范圍，但除3例患者IgG降低外，16例患者IgG水平正常。

微生物學結果在該研究中，肺組織培養是分離奴卡菌最敏感的方法（83.3%），隨后是肺泡灌洗液培養（66.7%），胸腔積液培養（60%），痰培養（54.2%）。其中有11例患者進行了外周血培養，但無1例培養出奴卡菌。

影像學表現24例患者中，8例患者為單一肺部陰影表現，其余16例患者至少有2種以上肺部陰影表現，最常見為肺實變，其次為肺部結節，還有空洞及團塊。

結論對于自身免疫性疾病患者，在免疫抑制治療過程中，淋巴細胞減少，尤其是低CD4+T細胞水平，及低血漿白蛋白水平是肺奴卡菌病的主要易感因素，而實變和結節是肺奴卡菌病患者最常見的兩種影像學表現。