繼發(fā)性高血壓的用藥問題

唐其柱

繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的高血壓，血壓升高僅僅是這些疾病中的一種臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性高血壓通常也沒有特異性的臨床表現(xiàn)，但血壓常常很高，很容易達(dá)到危險水平，必須引起我們的高度重視。

當(dāng)一個人被診斷或懷疑為繼發(fā)性高血壓時，首要的問題是要明確病因。許多繼發(fā)性高血壓在有效治療引起高血壓的疾病后，高血壓是可以根治的；而且往往是在有效治療病因后，血壓才能有效控制。如果不將血壓有效控制，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如中風(fēng)、心力衰竭、腎功能衰竭、冠心病等。

引起繼發(fā)性高血壓的原因很多，常見原因包括腎實(shí)質(zhì)性高血壓，如慢性腎小球腎炎、腎血管性高血壓（如腎動脈狹窄）、原發(fā)性醛固酮增多癥和柯興氏綜合征等。原則上必須重點(diǎn)治療原發(fā)病。但是，這些原發(fā)病的許多種類都需要治療很長的時間才能起效，有的甚至迄今還難于根治。因此，在治療原發(fā)病的同時，也必須有效控制血壓。其中藥物治療仍是最基本的治療手段。在繼發(fā)性高血壓的用藥方面，包括原發(fā)病的治療用藥和高血壓的控制用藥。往往對于不同的原發(fā)病，高血壓藥物的種類和用法、用量也不相同。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓優(yōu)先使用對腎臟有保護(hù)作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如依那普利；或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），如纈沙坦等降壓藥。ACEI通過阻止縮血管的物質(zhì)的形成來擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力從而降低血壓，而且在治療冠狀動脈疾病、心力衰竭方面有其獨(dú)特優(yōu)勢。可能的副作用包括眩暈和咳嗽，婦女懷孕期間不建議使用這類藥物。ARB通過阻止縮血管的物質(zhì)的作用來幫助血管舒張。與ACEI一樣，ARB通常對冠狀動脈疾病、心力衰竭的治療有積極效果，而且與ACEI相比具有較少的副作用，但也不建議在懷孕期間使用。

此外，在急性腎炎時首先選擇鈣通道阻滯劑。鈣通道阻滯劑通過舒張血管以及降低心肌收縮性而達(dá)到降血壓的目的。可能的副作用包括眩暈和便秘。

一側(cè)或者雙側(cè)腎動脈狹窄所致的腎血管性高血壓，首選手術(shù)或腎動脈成型治療。對于不適宜手術(shù)的患者，只能采用藥物治療降低血壓。可優(yōu)先選用不影響腎血流量的鈣通道阻滯劑或者α受體阻滯劑與β受體阻滯劑組合。α受體阻滯劑主要用于高血壓和外周血管痙攣性疾病的治療，比較常用的代表藥物是酚妥拉明、酚芐明、哌唑嗪、特拉唑嗪。β受體阻滯劑通過降低心率，減少心臟的工作量，擴(kuò)張血管，發(fā)揮降壓作用。可能的副作用包括疲勞、睡眠障礙、心率減慢等。此外，β受體阻滯劑一般不適用于哮喘患者，因?yàn)榭梢栽黾臃尾康募∪獐d攣。

原發(fā)性醛固酮增多癥應(yīng)采用手術(shù)治療。這種疾病引起高血壓的原因?yàn)槿萘恳蕾囆愿哐獕海瑢騽┙祲悍磻?yīng)最佳。利尿劑是作用于腎臟的藥物，通過促進(jìn)水的排出，減少血容量。噻嗪類利尿劑通常是高血壓藥物中的首選，但不是唯一的選擇。這類藥物通常與其他降血壓藥物合用，并且往往比其他高血壓藥物便宜。可能的副作用包括乏力、腿部抽搐和性功能障礙風(fēng)險。在使用醛固酮受體拮抗劑加用少量噻嗪類利尿劑可達(dá)到良好效果。其次可選用的鈣通道阻滯劑。

柯興氏綜合征以手術(shù)治療為主。去除病因后血壓可恢復(fù)正常，無需使用降壓藥物。

還有一種并不少見的繼發(fā)性高血壓是嗜鉻細(xì)胞瘤。腎上腺中的腫瘤增加了腎上腺素和去甲腎上腺素的產(chǎn)生，可能導(dǎo)致長期的高血壓或血壓突然升高。主要通過手術(shù)切除治療。不能手術(shù)者口服α受體阻滯劑數(shù)天后加服β受體阻滯劑。但注意不能單獨(dú)服用β受體阻滯劑，以免發(fā)生高血壓危象。對于血壓下降不滿意可以加用ACEI或鈣通道阻滯劑。

還有一些疾病也能引起高血壓，主要在于病因治療。如甲狀腺功能失調(diào)、主動脈縮窄、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖、妊娠等。endprint