認識繼發性高血壓

王繼光

在高血壓病人中，總有一些患者或是血壓高得嚇人，或是用盡了各種降壓藥物，血壓卻“池水不皺”。有些患者為此擔憂，也有些患者大大咧咧不當回事。其實，這些患者很可能是繼發性高血壓。如果不針對原發病治療，血壓則難以達標，應當引起人們的重視。

什么是繼發性高血壓

繼發性高血壓是相對于所謂的“原發性高血壓”而命名的。100多年前，在無創的袖帶法血壓測量技術進入臨床應用不久，醫學工作者就發現，有些高血壓除了血壓升高之外并沒有明顯的疾病，因此無法進行病因治療，稱為原發性高血壓；有些高血壓則可以找到導致血壓升高的疾病，采用手術或藥物等方法對這些疾病進行治療，可治愈或有效緩解高血壓。因為高血壓是這些疾病的繼發癥狀，稱為繼發性高血壓。

隨著研究工作的不斷深入，對導致高血壓的各種疾病的診治水平顯著提高，但有關這些疾病的系統性篩查或流行病學調查數據仍較少。繼發性高血壓在高血壓患者中的比例并不十分確定。如果依靠現有的診斷技術能力進行系統性篩查，繼發性高血壓約占高血壓患者的10%～15%。按照我國2.7億高血壓患者估算，可能有超過2 700萬繼發性高血壓患者，但實際診治的繼發性高血壓患者極少。

繼發性高血壓的分類

腎臟與腎上腺是影響血壓的最重要的兩個臟器，因此大部分導致繼發性高血壓的疾病都和這兩個器官有關。此外，主動脈以及甲狀腺與垂體等內分泌腺體的疾病也會導致高血壓。

腎臟疾病導致的高血壓可以分為腎血管性高血壓與腎實質性高血壓。腎血管性高血壓的主要原因是腎動脈主干或主要分支狹窄。狹窄的病因主要包括動脈粥樣硬化斑塊形成、大動脈炎性增生及肌纖維發育不良導致的血管塌陷等。通常需進行腎動脈CT或導管造影進行診斷與鑒別診斷，需進行球囊擴張或支架植入術治療。腎實質性高血壓曾是我國最常見的繼發性高血壓。近年來隨著急、慢性腎小球腎炎發病率下降，患病率呈下降趨勢。但仍有多種腎臟疾病可導致高血壓，包括多囊腎、慢性腎小管-間質病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。?、代謝性疾病腎損害（痛風性腎病、糖尿病腎病）、系統性或結締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。┑?。當這些腎臟疾病導致高血壓時，通常已經有大量蛋白尿與血肌酐升高，因此可通過檢測蛋白尿與腎小球濾過率進行診斷與鑒別診斷；通過腎穿刺進行組織病理分型。在治療腎臟原發疾病的同時，通常需要使用腎素-血管緊張素系統抑制藥物進行降壓治療。

原發性醛固酮增多癥是最常見的導致高血壓的腎上腺疾病。腎上腺因為腺體增生或腺瘤，醛固酮自主分泌過多，水鈉潴留，導致高血壓。因為醛固酮促進排鉀的作用，所以常伴低鉀血癥。腎素通常會因醛固酮過量自主分泌而受到抑制，因此可通過檢測血漿醛固酮與腎素，計算其比值，篩查原發性醛固酮增多癥；通過鹽水注射或卡托普利試驗來確定醛固酮過多分泌是原發還是繼發；通過腎上腺CT檢查及雙側腎上腺靜脈取血區分單側、還是雙側，確定是否需要進行外科手術治療。如果診斷明確又不宜進行手術治療，則應選擇醛固酮受體拮抗劑如螺內酯等進行藥物治療，以有效控制血壓，糾正低血鉀。

除了上述常見的繼發性高血壓之外，還有一些比較少見或罕見的導致高血壓的疾病，如發生在腎上腺的皮質醇增多癥（又稱柯興綜合征）與嗜鉻細胞瘤，發生在腎小管上皮鈉通道的遺傳性假性醛固酮增多癥（Liddle綜合征），以及胸主動脈以及腹主動脈中上端的縮窄，等。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常常導致高血壓難以控制，但其是否可作為一種類型的繼發性高血壓仍有爭議?；颊叨啾憩F為“夜間高血壓”及“清晨高血壓”等“隱匿性高血壓”，常有白天嗜睡等表現。除了降壓藥物治療外，應采用持續氣道正壓通氣（CPAP）呼吸機治療，通過改善睡眠過程中的通氣情況，改善嗜睡癥狀，控制血壓。

許多藥物也可以導致血壓升高或高血壓難以控制，包括非甾體類抗炎藥物（各種類型的解熱及鎮痛藥物）、免疫抑制劑（環孢素等）、促紅細胞生成素、抗焦慮及抑郁藥物、避孕藥物以及甘草等多種中草藥。

繼發性高血壓的癥狀

高血壓是各種類型繼發性高血壓的共同臨床表現，因此會有頭痛、頭暈、耳鳴等常見癥狀。大部分繼發性高血壓并無典型的自覺癥狀，需要系統性篩查才能確立發現并診斷。這是繼發性高血壓診斷率低的主要原因。但如果仔細觀察，仍可發現繼發性高血壓的一些癥狀。

盡管特異性不高，繼發性高血壓的某些自覺癥狀仍具有重要的診斷價值。嚴重的原發性或繼發性醛固酮增多癥，因為低鉀血癥而表現出下肢疲軟癥狀；大量蛋白尿的腎實質性高血壓，因為低蛋白血癥表現出下肢水腫；皮質醇增多癥表現為滿月臉、水牛肩、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、繼發性糖尿病和骨質疏松等；嗜鉻細胞瘤典型發作表現為高血壓伴頭痛、心悸、大汗等。

經過培訓的醫生可以通過進行體格檢查、化驗檢查等，發現一些繼發性高血壓的臨床表現。嚴重的腎動脈狹窄或腹主動脈縮窄，可在上腹部聽到血管雜音；多發性大動脈炎患者，還可以在病變累及的其他表淺動脈聽到血管雜音，比如頸總動脈、鎖骨下動脈、股動脈等。血液檢測有低鉀血癥、肌酐升高、低蛋白血癥等。尿液檢查有血尿、蛋白尿等。

繼發性高血壓的危害

繼發性高血壓往往血壓較高，降壓藥物治療難以控制，因此其心、腦、腎、眼底、動脈血管等靶器官損害往往較嚴重。此外，導致高血壓的原發疾病還可以產生更多危害。不管是腎實質性高血壓，還是腎血管性高血壓，都可以導致嚴重的腎臟損害，并快速進展到終末期腎病，需要進行透析或腎移植等治療。醛固酮增多癥導致的低鉀血癥因為難以發現，潛伏期長，也會導致一些嚴重問題，包括心房顫動等心律失常。

許多繼發性高血壓發生在兒童與青少年時代。這一群體因為通常很少測量血壓，所以往往較晚才發現高血壓。發病早而發現晚，嚴重危害孩子們的身心健康，甚至影響他們的學習與就業。近年來，中小學升學或畢業體檢時增加了血壓測量項目，顯著提高了兒童和青少年繼發性高血壓的檢出率。

繼發性高血壓的檢查方法

繼發性高血壓的檢查仍應從測量血壓開始。在確診高血壓的基礎上，需要和原發性高血壓一樣進行心、腦、腎、眼底、血管等靶器官損害情況的評估，觀察有無合并存在的會增加心血管疾病風險的其他疾病或危險因素，如肥胖、糖尿病、高脂血癥等。

在詳細的體格檢查、血壓測量、血液與尿液檢查以及心電圖、超聲心電圖等心血管結構與功能檢查的基礎上，如果有可疑繼發性高血壓的指向性特征，則應進行相應檢查，以確定是否患有繼發性高血壓。包括兒茶酚胺、皮質醇等血液檢查，核素雙側腎小球濾過率檢查，主動脈、腎動脈影像學檢查，垂體影像學檢查，等。

即便沒有任何可疑繼發性高血壓的特征，如果高血壓發病年齡在35歲以下，或使用多種降壓藥物難以控制，通常也需要進行原發性醛固酮增多癥與腎血管性高血壓等的篩查。通過檢測血、尿醛固酮水平，可以初步判斷是否有醛固酮增多癥。結合血漿腎素水平，則可以進一步做出臨床判斷。如果腎素與醛固酮水平都較高，提示腎動脈狹窄導致腎素血管緊張素系統激活或過度激活，需要進行進一步的影像學檢查。如果血漿腎素水平較低，而醛固酮水平較高，醛固酮與腎素的比值達到了一定的界限值，提示可能患有原發性醛固酮增多癥，需要進行鹽水注射試驗等確診檢查，以及腎靜脈分側取血等檢查，以確定合理的手術或藥物治療方案。endprint