惡性瘧疾病案治療經驗分析總結

姚存榮

【摘要】 在援非2年的工作期間， 曾治療瘧疾患者約一千二百余例， 瘧疾是對非洲人民危害最大的最常見的疾病之一， 隨著國家政策的開放， 經濟貿易對外交流的增多， 越來越多的國人走出去， 為了更好的幫助非洲瘧疾患者， 服務于援非的外出務工人員， 因此對此疾病的認識和正確治療的重要性很有必要。

【關鍵詞】 瘧疾；間日瘧；三日瘧；惡性瘧；卵圓瘧；惡性瘧原蟲抗原檢測

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.091

惡性瘧原蟲是寄生于人體瘧原蟲的其中一種， 惡性瘧的臨床癥狀較為復雜而多樣化， 熱型多不規則， 頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、煩渴癥狀較著， 發熱前寒戰較少， 熱后較少出汗[1-3]。惡性瘧有侵犯內臟引起兇險發作的傾向， 兇險發作是指瘧原蟲所引起的特別嚴重而危險的臨床表現， 臨床上兇險發作可分為腦型、肺型、胃腸型等[4]。腦瘧的主要臨床癥狀為譫妄和昏迷， 常伴有高熱、劇烈頭痛、煩躁不安、抽搐等， 神經系統體征中以腦膜刺激征、失語、癱瘓、反射亢進為多；肺型多表現為急性肺水腫而致急性呼吸衰竭；胃腸型臨床表現類似急性胃腸炎， 腹瀉可達數十次， 以致于造成脫水；尤其是腦型瘧疾， 若不予早期及時治療， 病死率很高[5， 6]。作者工作中遇到若干例惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 現報告如下。

1 病例資料

病例1， 男， 24歲， 工程師， 2016年4月5日主因發熱體溫（T）39.3℃， 全身關節酸痛就診， 血涂片測瘧原蟲為2125個/μl，

惡性瘧原蟲抗原檢測 （+）， 用青蒿琥酯注射劑120 mg于0、12、24、48 h靜脈推注治療， 2016年4月8日血涂片測瘧原蟲（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 患者體溫正常， 無特殊不適癥狀， 自認為痊愈， 拒絕再次治療， 追蹤回訪得知， 患者1周后再次發熱， 確診為惡性瘧疾， 經住院治療后痊愈。

病例2， 男， 51歲， 職工， 2016年11月28日主因發熱T 38.9℃就診， 血涂片瘧原蟲為920個/μl， 惡性瘧原蟲抗原檢測 （+）， 用青蒿琥酯注射劑120 mg于0、12、24、48 h靜脈推注治療， 患者體溫正常， 繼續口服復方雙氫青蒿素片， 2片/次， 1次/d， 服用4 d；2016年12月4日患者無不適癥狀， 血涂片測瘧原蟲（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 繼續給予蒿甲醚注射劑80 mg肌內注射5 d， 首劑加倍， 1次/d；2016年12月9日患者惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 再口服復方雙氫青蒿素片， 2片/次， 1次/d， 服用4 d， 患者體溫正常， 無特殊不適， 沒有再次就診而自行停藥；于2016年12月17日患者出現發熱T 38.3℃， 血涂片測瘧原蟲（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 繼續用青蒿琥酯注射劑120 mg于0、12、24、48 h靜脈推注治療， 于2016年12月19日患者出現意識恍惚， 對答不流暢， 遂到當地醫院住院治療， 7 d后痊愈出院， 確診為腦瘧發作。

病例3， 男， 61歲， 職工， 2017年1月5日主因發熱T 39.2℃， 伴全身酸困、疲乏無力就診， 血涂片測瘧原蟲為9385個/μl， 惡性瘧原蟲抗原檢測 （+）， 用青蒿琥酯注射劑120 mg于0、12、24、48 h常規靜脈推注治療， 2017年1月9日患者體溫正常， 血涂片測瘧原蟲（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 繼續給予蒿甲醚注射劑80 mg肌內注射5 d， 首劑加倍， 1次/d；2017年1月14日患者血涂片測瘧原蟲（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 再口服復方雙氫青蒿素片2片/次， 1次/d， 口服8 d， 于2017年1月22日復查血涂片測瘧原蟲（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（-）， 患者無特殊不適癥狀而停用藥物， 跟蹤回訪， 無再次發作。

病例4， 男， 46歲， 職工， 2017年2月12日16：20主因發熱T 38.6℃， 伴全身酸疼不適、頭暈乏力就診， 血涂片測瘧原蟲為35000個/μl， 惡性瘧原蟲抗原檢測 （+）， 初步診斷：惡性瘧疾；用青蒿琥酯注射劑120 mg靜脈推注治療， 于當日20：00患者出現煩躁不安、抽搐癥狀， 確診為惡性瘧疾腦瘧發作， 隨轉入重癥監護病房（ICU）繼續抗瘧及對癥支持治療， 1周后體溫正常， 惡性瘧原蟲抗原檢測（-）， 病情好轉出院。

2 討論

瘧疾是經雌性按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液引起的傳染病， 臨床上以間歇性寒戰、高熱、出汗和脾腫大、貧血為特征。寄生人體的瘧原蟲共有四種：間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。目前認為， 瘧原蟲可產生某種可溶性的細胞毒性物質， 釋入血流使宿主細胞內線粒體的呼吸作用和磷酸化作用發生障礙， 并使內臟交感神經高度興奮， 造成代謝和內分泌紊亂， 激肽、激肽釋放酶原等釋放， 使血管收縮或擴張及內膜通透性增加， 水和蛋白從血管內逸出， 引起組織水腫、血液粘稠度增加， 導致組織缺氧、功能減退或喪失等而引起臨床兇險發作。

本研究病例均為惡性瘧疾患者， 均采用廣州萬孚生物技術惡性瘧原蟲抗原檢測試劑（膠體金法）檢測， 惡性瘧疾患者病情多兇險， 危及生命。病例1常規治療后血涂片測瘧原蟲檢測（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 患者拒絕再次治療而復發；病例2患者治療中， 血涂片測瘧原蟲檢測（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 自行停藥后腦瘧發作， 經治療后好轉；病例3治療后， 血涂片測瘧原蟲檢測（-）， 惡性瘧原蟲抗原檢測（-）， 回訪無復發；病例4患者就診時檢測瘧原蟲血涂片35000個/μl，

惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 及時給予住院對癥支持治療， 才避免了兇險發作。

瘧疾的治療以早期、足量、足療程、聯合、徹底治療為原則[7]。早期的瘧疾初發癥狀， 有的表現為偏頭痛、有的表現為鼻塞、有的表現為關節疼痛、有的表現為腰痛、有的表現為厥冷、有的表現為腹瀉、有的表現為咳嗽、有的表現為牙痛癥狀， 中國患者大多沒有患病經驗， 往往自認為是感冒， 關節炎， 腸胃炎等而自行口服一些藥物， 直到出現發熱、發冷典型瘧疾癥狀甚至發熱昏迷才來就診而使病情加重， 治療療程也延長[8-10]。早期認知此病、早期診斷、早期用藥可以減少對身體的傷害。足量、足療程用藥， 有的患者有初發癥狀， 已考慮到是瘧疾， 自行用藥1～2次后， 癥狀好轉即停用藥物， 而瘧原蟲分間日瘧、三日瘧、卵圓瘧、惡性瘧四種， 沒有足量足療程用藥的話， 即便當時瘧疾癥狀好轉， 而體內瘧原蟲沒有殺滅干凈， 經常1～2周后又復發。聯合徹底治療也很有必要， 患者初發病輕癥者用青蒿琥酯注射劑治療癥狀好轉后需聯合口服藥物徹底治療；或青蒿琥酯注射劑聯合蒿甲醚注射劑治療；或青蒿琥酯注射劑和蒿甲醚注射劑再聯合口服藥物治療；惡性患者必要時需要靜脈滴注奎寧治療， 聯合徹底用藥治療才能完全殺滅體內的瘧原蟲， 對預防降低患者的復發率和患者的預后至關重要。endprint

此外惡性瘧原蟲抗原檢測很重要：①患者血涂片瘧原蟲檢測有瘧原蟲的， 一定要做惡性瘧原蟲抗原檢測， 如果惡性瘧原蟲抗原檢測（+）則可以提早發現惡性瘧疾患者， 早期治療可以預防惡性瘧疾的兇險發作， 對患者的愈后有好處；②患者治療后或者初次血涂片瘧原蟲檢測（-）、但是惡性瘧原蟲抗原檢測（+）， 也必須再做徹底必要的治療， 適當的治療可以減少惡性瘧疾的復發、預防瘧疾的兇險發作（特別是腦瘧的發作）， 可以提高患者的生存率， 保障患者的生命安全。

總之， 注重惡性瘧原蟲抗原檢測的應用， 以早期、足量、足療程、聯合、徹底治療的原則對于臨床治療瘧疾有很好的指導作用。

參考文獻

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[收稿日期：2017-05-10]endprint