同質(zhì)化培訓(xùn)在PICC置管護(hù)理中的效果評價

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院（471000）賈玉枝

同質(zhì)化是指產(chǎn)品、服務(wù)趨同，盡管形式上有差別，但內(nèi)容、品質(zhì)、技術(shù)含量，使用價值一樣，是醫(yī)療服務(wù)的手段和方法的日益趨同，導(dǎo)致服務(wù)特性差距縮小[1]。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液及化療用藥等建立一條無痛的靜脈給藥途徑[2]。盡管PICC置管有很多好處，但同時存在感染、導(dǎo)管滑脫、堵塞、出血、脫出、感覺不適、外滲等并發(fā)癥[3]。同時，護(hù)士維護(hù)水平的高低，溝通是否到位也使PICC在應(yīng)用中存在很大差異，導(dǎo)致患者的滿意程度也不盡相同。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年2月～2015年4月在我院行PICC置管的患者1410例，其中男性745例，女性665例，年齡5～70歲，平均年齡58.8歲。其中同質(zhì)化培訓(xùn)前護(hù)理667例，同質(zhì)化培訓(xùn)后護(hù)理743例。

1.2 方法 對全院護(hù)士進(jìn)行PICC置管維護(hù)同質(zhì)化培訓(xùn)，其內(nèi)容包括：①理論培訓(xùn)主要是患者健康教育及置管后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理以及維護(hù)的內(nèi)容及方法、院外帶管指導(dǎo)；②操作演練主要是敷料的選擇及更換，沖管及封管方法，輸液管路的消毒及更換等。③成立PICC門診及維護(hù)小組，小組由各科抽出骨干護(hù)士參加并指導(dǎo)全科護(hù)士工作，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程、全員理論及操作考核。比較PICC置管在同質(zhì)化培訓(xùn)前后并發(fā)癥的發(fā)生、平均置管天數(shù)、患者滿意例數(shù)。

附表1 同質(zhì)化管理前后PICC置管并發(fā)癥、滿意情況的對比

附表2 同質(zhì)化管理前后PICC置管平均置管時間對比

2 結(jié)果

PICC置管同質(zhì)化培訓(xùn)前護(hù)理667例，同質(zhì)化培訓(xùn)后護(hù)理743例。同質(zhì)化培訓(xùn)前出現(xiàn)并發(fā)癥79例，同質(zhì)化培訓(xùn)后出現(xiàn)并發(fā)癥38例，前后相比（χ2=20.92，P=0.000）差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PICC置管同質(zhì)化培訓(xùn)前平均置管天數(shù)（135.50±17.522）天，同質(zhì)化培訓(xùn)后平均置管天數(shù)（161.24±17.709）天，前后相比（t=-4.997，P=0.000）差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PICC置管同質(zhì)化培訓(xùn)前患者滿意600例，同質(zhì)化培訓(xùn)后患者滿意713例，前后相比（χ2=19.8，P=0.000），其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見附表1、2。

3 討論

PICC導(dǎo)管為腫瘤患者及需要長期輸液的患者減少了因反復(fù)穿刺及藥物刺激帶來的痛苦和用藥過程中產(chǎn)生的恐懼。但成功地穿刺后，離不開細(xì)致的護(hù)理。PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物，長期留在體內(nèi)，在留置期間難免會出現(xiàn)各種問題，在具體護(hù)理工作中應(yīng)注意以下幾個方面。

穿刺部位可覆蓋無菌透明敷料，管置后24小時更換敷料。每7天更換一次。汗液浸濕敷料后需及時更換，更換敷料時，從下往上邊揭除，如敷料上粘有輸液膠布時，應(yīng)先用75%酒精沾濕膠布，使其于導(dǎo)管分離，防止揭敷料和膠布時導(dǎo)管脫出。置管止血后，外敷紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管后1～2天有少量滲血，需及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20分鐘或加壓包扎，必要時給予止血藥物。更換敷料時需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境。如患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部紅腫熱脹、化膿等，拔出導(dǎo)管行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，局部換藥，根據(jù)藥敏結(jié)果，全身抗感染治療。

輸液管路每24小時更換一次，可來福正壓接頭每周更換一次，輸血制品后需立即更換。在輸液結(jié)束后，用10ml～20ml 0.9%氯化鈉注射液采用脈沖方式注入，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，使等滲鹽水形成多個小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管剩余最后1ml液體時，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，確保導(dǎo)管內(nèi)完全是封管液，達(dá)到正壓封管。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液，可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推注。經(jīng)常觀察用PICC導(dǎo)管輸液的速度，發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應(yīng)立即查明原因并妥善處理。出院后的護(hù)理治療期間每7天對PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)。

導(dǎo)管漂移或脫出護(hù)理：對導(dǎo)管插入深度進(jìn)行記錄，每天交接班；給患者做護(hù)理及治療時，避免牽拉導(dǎo)管，囑咐患者勿做劇烈的手臂運(yùn)動，以防止導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管異位是PICC常見的問題，發(fā)生率在6.7%[4]。及時更換貼膜，更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。可用3M透明敷貼覆蓋導(dǎo)管體外部分并用紙膠布妥善固定，每周更換貼膜，防止卷曲、松動。更換貼膜時要自下而上去除，每次觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，導(dǎo)管有部分脫出，可采取局部固定，不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中。給患者穿改良式專用服，避免穿脫上衣時將導(dǎo)管拔出，尤其在睡眠時保護(hù)好導(dǎo)管，防止意外情況發(fā)生，兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC外露部分，以免將導(dǎo)管拉出體外。

PICC置管后應(yīng)指導(dǎo)患者：①注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過度活動，導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動可增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)插管側(cè)手部活動，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，以減少血栓形成的幾率。②加強(qiáng)對患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體。③囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報告，以便及時處理[5]。出院前囑咐患者置管側(cè)上肢避免持重物，勿做劇烈運(yùn)動。禁止在置管側(cè)肢體測量血壓。注意觀察針眼周圍皮膚有無紅腫熱痛、滲出等，如有異常及時復(fù)診。置管側(cè)敷料避免與水接觸，若有浸濕，及時更換敷料。告知患者及家屬體外導(dǎo)管的長度、封管及更換敷料的日期，及時來院處理。

同質(zhì)化管理是為PICC置管患者提供了統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)，可減少因個體原因引起的護(hù)理不良事件，值的推廣應(yīng)用。