腎鏡治療肝內膽管結石及膽總管下段結石的臨床觀察

戴勇 米其武 焦萬才

(1.東莞市大嶺山醫院 腔鏡外科 廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫院 泌尿外科 廣東 東莞 523000)

腎鏡治療肝內膽管結石及膽總管下段結石的臨床觀察

戴勇1米其武2焦萬才1

(1.東莞市大嶺山醫院 腔鏡外科 廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫院 泌尿外科 廣東 東莞 523000)

目的探討腎鏡治療肝內膽管結石及膽總管下段結石的臨床效果。方法選擇2014年6月至2015年6月東莞市大嶺山醫院收治的70例肝內膽管結石及膽總管下段結石患者為研究對象，隨機數表法分為觀察組和對照組，各35例，對照組以纖維膽道鏡取石，觀察組以腎鏡輔助取石，觀察兩組手術指標及結石取凈率。結果觀察組手術時間和住院時間均短于對照組、出血量少于對照組、結石取凈率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論腎鏡治療肝內膽管結石及膽總管下段結石的臨床效果顯著，取石更徹底，值得推廣使用。

腎鏡；肝內膽管結石；膽總管下段結石

肝內膽管結石屬于一種膽管結石，包括兩側肝管匯合部之上分支膽管存在的結石，主要是膽紅素結石[1]。位于膽總管內所有結石統稱為膽總管結石，以膽色素結石為主，多發生在下段。肝內膽管結石及膽總管下段結石均需采取外科手術取石治療，手術方法有很多種，但術后結石殘留、二次手術取石等仍是比較棘手的問題，給患者帶來身心痛苦[2]。微創外科的快速發展使手術治療效果得到更大提高，同時減小患者痛苦。本研究對肝內膽管結石及膽總管下段結石患者應用腎鏡超聲碎石術治療，旨在探討治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2015年6月東莞市大嶺山醫院收治的70例肝內膽管結石及膽總管下段結石患者為研究對象，隨機數表法分為觀察組和對照組，各35例。對照組男18例，女17例；年齡27～55歲，平均(35.6±2.5)歲；結石直徑1.2～4.5 cm，平均(3.1±0.2)cm；12例肝內膽管結石，10例膽總管下段結石，7例肝內膽管結石合并膽總管下段結石，6例肝內膽管結石合并膽囊結石；右上腹疼痛27例、發熱12例、伴有黃疸10例。觀察組男22例，女13例；年齡25～58歲，平均(35.2±2.1)歲；結石直徑1.5～4.6 cm，平均(3.2±0.3)cm；13例肝內膽管結石，8例膽總管下段結石，8例肝內單管結石合并膽總管下段結石，6例肝內膽管結石合并膽囊結石；右上腹疼痛22例、發熱10例、伴有黃疸8例。兩組患者的基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法兩組患者均選擇氣管插管全麻下實施開腹操作，膽囊結石者先切除膽囊，再在膽總管前壁縱向作1 cm長切口，以取石鉗、取石匙、生理鹽水沖洗等方法進行取石。對照組在切開膽總管后放入纖維膽道鏡，探查膽總管、肝總管、兩側肝管及分支，確定結石位置后用取石鉗或取石網籃將結石取出，不易取出的結石留置T管(20～24#)，2個月后經T管竇道實施膽道鏡取石。觀察組患者應用經皮腎鏡取石，聯合應用高能超聲碎石系統，在電子監視器下對膽總管下段、肝內膽管進行全面探查，一邊進境一邊探查，依次探查肝外膽管、兩側肝管及分支，確定結石的具體形狀、數量、大小、分布等，核查膽總管乳頭開口是否通暢。經腎鏡以超聲碎石探針擊碎結石，以負壓吸引裝置吸出結石顆粒，體外收集瓶進行收集。根據需要確定是否留置T管，以微喬線縫合，確定無膽漏后在溫氏孔留置引流管。術后給予兩組患者腸管抗感染、支持、補液、對癥治療，靜脈滴注低劑量地塞米松緩解膽道水腫。2個月后進行B超檢查、纖維膽道鏡經T管竇道檢查，若殘留結石以取石網籃將其取出。

2 結果

觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組結石取凈率為91.43%(32/35)，對照組為71.43%(25/35)，觀察組結石取凈率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

肝內膽管結石是在膽道細菌、寄生蟲感染或膽汁滯留等綜合因素下形成的。膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白、經炎性滲出物、上皮細胞、細菌、寄生蟲、金屬離子等均參與形成結石[3]。膽總管繼發性結石先在膽囊中形成，起始的細小結石膽囊管到達膽總管、膽囊管。多數膽總管內滯留的結石會引起病理損傷，造成嚴重性并發癥。不論是肝內膽管結石還是膽總管下段結石，手術治療非常必要，均以“祛除病癥、解除狹窄、取凈結石、引流暢通”為原則[4]。傳統手術治療手段就是切開膽管取石、肝部分切除等，但這些手段難以避免結石殘留的問題，不少患者需要二次手術取石，給患者帶來極大痛苦。

表1 兩組觀察指標比較

臨床上各種內鏡的應用推廣，尤其是纖維膽道鏡的應用，使臨床膽總管結石及肝內結石的臨床治療取得很大進展，結石取凈率大大提高。但即便如此，纖維膽道鏡取石手術中操作通道存在局限性，許多碎石設備不能進入，取石操作難度大、耗時久、效率低，對于多處結石者還需多次取石，給患者的身心造成更大的痛苦，患者耐受性大大降低，尤其對于肝內膽管結石合并膽總管下段結石患者以及嵌頓結石患者，網籃難以將結石取出，不得不聯合多種方法先擊碎結石再取石[5]。常用于擊碎結石的手段包括體外沖擊波、定向微爆破、氣壓彈道擊碎、等離子擊碎、鈥激光擊碎等，考慮肝內膽道結石的復雜性，觀察組應用腎鏡下超聲碎石后取石手術治療，結石取凈率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術中以負壓吸引碎石，取石率大大提高，且在操作過程中不需反復進退鏡，縮短手術時間和減少出血量，術中也不需反復性高壓沖洗膽管，在直視下碎石避免了取石盲目性，更加安全，結石清除率更高。與此同時，腎鏡還能完成擴張狹窄膽管的操作。另外，腎鏡不能隨膽道彎曲而彎曲，加速膽道炎癥，難以避免會出現膽道損傷、出血、穿孔等，操作中要提高警惕，動作輕柔，小心進鏡，對于三級、四級細膽管，可選擇聯合應用膽道鏡[6]。

綜上，腎鏡治療肝內膽管結石及膽總管下段結石的效果顯著，取石更徹底，但應不斷摸索和完善，擴大其手術適應證。

[1] 王家興,劉袁君,楊志,等.腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光治療難取性肝膽管結石的臨床應用[J].腹部外科,2011,24(4):240-241.

[2] 趙瑞銀.肝內膽管結石在外科手術治療選擇及分析[J].中國醫學工程,2013,21(2):45-46.

[3] 范應方,方馳華,陳建新,等.三維可視化技術在精準肝膽管結石診治中的應用[J].南方醫科大學學報,2011,31(6):949-954.

[4] 王心吉,熊勇,黃新全,等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(22):2462-2463.

[5] 齊雋,劉建河,陳建華,等.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石清石術治療復雜上尿路結石[J].上海醫學,2010,33(3):239-242.

[6] 王新蘭,李海霞,吳靜,等.兩鏡聯合治療肝外膽管結石術后并發癥的觀察護理[J].護理實踐與研究,2012,9(12):68-69.

R 657.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.031

2017-01-12)