二代PFNA與ITST內固定系統治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果比較

王成軍 蘇振炎 栗磊 李曉龍 邱文奎

(開封市中心醫院 骨科 河南 開封 475000)

二代PFNA與ITST內固定系統治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果比較

王成軍 蘇振炎 栗磊 李曉龍 邱文奎

(開封市中心醫院 骨科 河南 開封 475000)

目的比較內鎖股骨近端髓內釘(ITST)內固定系統與二代防旋股骨近端髓內釘(PFNA)內固定系統治療老年股骨轉子間骨折的治療效果。方法回顧性分析2011年5月至2014年5月開封市中心醫院收治的老年股骨轉子間骨折患者59例的臨床資料，均符合AO/ASIF協會AO分型中不穩定骨折診斷標準，且出院后均接受大于1 a的隨訪。按照手術方式不同分為A、B兩組，兩組患者均由同一醫療組人員采用經股骨外側小切口入路途徑完成手術。其中A組31例，采用二代PFNA內固定系統進行內固定；B組28例，采用ITST內固定系統進行內固定。出院后對兩組患者進行隨訪。結果患者平均隨訪時間為(14.3±3.6)個月，隨訪結束時所有患者骨折均已達到臨床愈合。兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、平均愈合時間、Harris評分及髖關節功能優良率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論兩種手術方案治療老年股骨轉子間骨折均能提供足夠堅強的內固定支持，均取得滿意的臨床效果，可根據患者骨折具體情況選擇手術方式。

內鎖股骨近端髓內釘內固定系統；防旋股骨近端髓內釘內固定系統；股骨轉子間骨折；療效

老年人骨質疏松最嚴重的后果是股骨轉子間骨折，導致患者的生活質量急劇惡化，同時死亡風險驟增[1-3]。因此，盡可能通過一次手術達到不伴有并發癥的骨性愈合，并且盡量恢復到傷前的功能水平，是老年患者股骨轉子間骨折的治療目標。隨著手術技術的進步，老年人股骨轉子間骨折術后并發癥已經逐漸減少[4-7]，這主要得益于目前髓內釘內固定技術的普及應用[8-12]。內鎖股骨近端髓內釘(inter-trochanteric/sub-trochanteric nails，ITST)內固定系統和防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定系統是目前股骨轉子間骨折的主流手術內固定方式，兩種手術方式不僅適應證廣泛，有效率高，而且并發癥發生率低，得到了臨床醫師和患者的廣泛認可[8-16]，但目前對兩種手術方式治療效果比較的研究較少。本研究通過回顧性分析59例老年股骨轉子間骨折患者的臨床病歷資料，對兩種手術方式治療效果進行比較，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年5月至2014年5月開封市中心醫院收治的59例老年股骨轉子間骨折患者病歷資料，所有患者均符合AO/ASIF協會AO分型中不穩定骨折診斷標準，均不伴有神經損傷。其中男16例，女43例；年齡≥65歲且≤95歲；左、右股骨轉子間骨折分別為31、28例；參照AO/ASIF協會制定的分類法，31-A2.2、31-A2.3、31-A3.1、31-A3.2四型不穩定性轉子間骨折患者分別為31例、19例、6例、3例；所有患者均非病理性骨折患者。按照手術方式不同分為A、B兩組，A組年齡為65～92歲，平均(70.9 ±11.2)歲；B組年齡為65～95歲，平均(69.4±9.8)歲；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法術前患者均需行X線確定固定物型號，手術為全麻或腰硬聯合麻醉。A組患者接受二代防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定系統治療。患者取仰臥位，常規行患肢牽引內收內旋固定。C臂透視下可見復位基本滿意。對于31-A3.1、31-A3.2等粉碎過于嚴重，引起骨質遠端向后方移位者，可通過抬高患側髖部及患肢稍過牽引以取得相對理想復位，盡量防止暴力復位。復位滿意后從體表股骨大轉子標記處向近心方向約4 cm處行縱行切開，逐層銳性鈍性交替分離皮下組織、闊筋膜，直至轉子尖，尋找并標記梨狀窩前緣，進針并C臂透視下明確進針部位，擴孔開髓后將3 mm導針置入髓腔，擴髓后沿導針插入帶靶向器主釘，C臂透視下控制好前傾角后，導針穿經主釘進入股骨頸，直達軟骨下約10 mm。擴髓后放置螺旋刀片，鎖定釘動態或靜態鎖定在主釘遠端，擰緊主釘頭端擰緊防旋帽，結束內固定操作。B組患者接受內鎖股骨近端髓內釘(inter-trochanteric/sub-trochanteric nails，ITST)內固定系統治療。股骨頸內上11 mm拉力螺釘，同時可選擇置入6.5 mm抗旋螺釘，其他操作與FPNA操作類似。

1.3觀察指標①骨折愈合總體情況。②治療效果。應用Harris髖關節評分系統評估兩組患者治療效果，包括患者疼痛級別、髖活動功能、下肢畸形、髖關節活動度等，總分為100分，其中Harris評分90～100分為優良，優良率=優良例數/總例數×100%。③手術情況及愈合時間。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥發生情況及骨折愈合時間。

2 結果

2.1骨折愈合情況所有患者隨訪時間均大于1 a，平均(14.3±3.6)個月，所有納入研究的患者骨折均在隨訪時間內達到臨床愈合。

2.2手術及術后恢復情況兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、平均愈合時間、Harris評分及髖關節功能優良率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況及術后恢復情況比較

3 討論

股骨轉子間骨折指的是股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，是老年人骨質疏松的最嚴重的后果，大多需要手術治療。近年來，隨著手術技術的進步和髓內固定技術的普及應用，老年股骨轉子間骨折的手術并發癥較前明顯減少。

ITST內固定系統和PFNA內固定系統是目前股骨轉子間骨折的主流手術內固定方式。ITST內固定系統的主要生物力學特性包括髓內釘長，主釘解剖外翻角度(5 °)適當、遠端彈性可變，極大地降低了主釘遠端的應力集中效應。此外，ITST系統具有骨干擴髓、遠端或者近端鎖定等多種內固定方式可選，其在股骨頸內可增加額外的6.5 mm防旋拉力螺釘，適用范圍包括轉子間、轉子下骨折等多種骨折類型，尤其適用于治療復雜性骨折，術者可根據術中情況改變內固定方案。研究發現，ITST系統與PFN髓內釘系統或者Gamma釘系統術后并發癥發生率相似甚至更低[8-16]。當股骨大轉子粉碎性骨折時，ITST系統也會出現骨折分離移位的問題，但對骨折愈合沒有顯著影響，患者可進行早期負重鍛煉[9,11-12,15]。PFNA為股骨轉子間骨折的主流手術方式之一，其能夠有效預防髖內翻，還可減少股骨干應力集中[17-18]，減少骨量丟失，提升把持力[19]，且手術操作簡便、手術相關并發癥發生率低。盡管PFNA內固定系統治療股骨轉子間骨折獲得了巨大的成功，但有文獻報道亞洲患者應用該技術過程中存在一系列問題，如一代PFNA內固定系統與亞洲人股骨的解剖結構不匹配，難以插入髓腔，且主釘長度(最短為170 mm)對于亞洲人股骨來說過長，術后容易引起股骨干骨折等[20]。為結局此類問題，2009年AO/ASIF組織發布了針對亞洲患者的二代PFNA，目前在臨床得到了廣泛應用。

目前針對股骨轉子間骨折手術內固定系統治療效果的研究包括DHS與PFNA之間的比較或DHS與ITST之間的比較[21-24]，但少有人將ITST內固定系統和PFNA亞洲型內固定系統比較。本研究通過回顧性分析2011年5月至2014年5月開封市中心醫院收治的59例老年股骨轉子間骨折患者病歷資料，研究結果顯示，所有患者隨訪時間均大于1 a，平均(14.3±3.6)個月，所有納入研究的患者骨折均在隨訪時間內達到臨床愈合；兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、平均愈合時間、Harris評分及髖關節功能優良率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。其中3例存在不同程度的手術相關并發癥：PFNA組1例，是由于患者骨質疏松嚴重且術后過早下地活動，股骨頸內螺旋刀片切出；ITST組2例，均為術后復查中發現明顯的股骨偏心距短縮。研究結果提示，兩組患者總體療效差異無統計學意義。

綜上所述，ITST和二代PFNA兩種內固定系統均能夠為股骨轉子間骨折患者提供足夠堅強的內固定支持，且均能夠取得令人滿意的臨床效果，患者骨折均達到臨床愈合，臨床上可根據患者具體情況選擇合適的內固定系統。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.012

2017-03-13)