對側鎖骨鉤鋼板治療重度胸鎖關節前脫位的臨床研究

羅杰多，羅雨橋,黎全猛，鐘小榮，羅到多

（1.廣東省懷集縣人民醫院 骨科三區，廣東 懷集 526400；2.廣東省懷集縣第三人民醫院 放射科,廣東 懷集 526400）

對側鎖骨鉤鋼板治療重度胸鎖關節前脫位的臨床研究

羅杰多1，羅雨橋1,黎全猛1，鐘小榮1，羅到多2

（1.廣東省懷集縣人民醫院 骨科三區，廣東 懷集 526400；2.廣東省懷集縣第三人民醫院 放射科,廣東 懷集 526400）

目的探討重度胸鎖關節前脫位使用對側鎖骨鉤鋼板內固定的臨床效果。方法自2008年6月至2013年3月，對8例重度胸鎖關節前脫位患者使用對側鎖骨鉤鋼板內固定進行回顧性分析。結果本組8例平均隨訪20個月。所有患者獲一期愈合,無傷口感染。結論對側鎖骨鉤鋼板治療重度胸關節脫位恢復胸鎖關節的微動方面，避免內固定物游走,可取得滿意的臨床療效。

胸鎖關節；前脫位；鎖骨鉤鋼板；微動；內固定

0 引言

胸鎖關節脫位是比較少見，在肩胛帶損傷中僅占3%，重度前脫位更是少見，往往發生在較大的暴力損傷中。因其毗鄰上縱隔內大血管和其他重要的結構，胸鎖關節損傷經常合并神經和軟組織損傷。由于沒有特定固定材料,往往采取保守治療,但復位后仍不穩定,導致維持復位困難[1],后果是早期疼痛難緩解，繼發性損傷，后期并發畸形及關節退行性改變。對其診治常有必要引起足夠的重視。自2008年6月至2013年3月，對8例使用對側鎖骨鉤鋼板內固定的重度胸鎖關節脫位患者進行回顧性分析，取得了滿意的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡25-58歲，平均39.5歲。左側3例，右側5例。致傷原因：車禍傷6例，跌倒傷2例，均為新鮮重度前脫位。均于傷后3周內手術。術前普通X光診斷比較困難，在臨床癥狀明顯時，通常需要CT掃描來明確診斷，見圖1，CT可作為診斷的首選方法[2]。

圖1 CT見右側胸鎖關節脫位

1.2 手術方法

采用全身麻醉，平臥位，取胸鎖關節橫弧形切口并跨過胸骨柄中線，切口長6-8cm，充分暴露脫位關節后，切開胸鎖關節囊，往往有較多血性積液及損傷關節盤等組織，予清除，顯露胸鎖關節，鈍性分離鎖骨內端與胸骨柄后方間隙，將對側鎖骨鉤鋼板的鉤恰當作修整，避免過長，插入下胸骨柄后方，注意要緊挨著骨膜下，避免卡壓胸骨后器官組織，鋼板端置于鎖骨近端前側，并利用鋼板下壓鎖骨，使脫位復位，于鎖骨上鉆孔，擰入螺釘，檢查脫位復位確實，固定牢靠，仍保持鎖骨近端與胸骨柄間微小活動，修復關節囊及周邊韌帶等軟組織，逐層縫合，關閉傷口。為了切口美觀，方便操作，術畢，均使用鈦鎳記憶合金組織吻合器縫合皮膚層[3]。前臂吊帶固定保護4-6周，術后24-48 h后開始鐘擺式功能鍛煉，2周開始主動活動鍛煉，1個月后開始肌肉強度和耐久力的訓練。

2 結果

本組8例均獲隨訪，隨訪時間為3-60個月，平均20個月。X線片顯示，關節復位滿意，見圖2。療效評定標準，按Rockwood標準[4]:優7例,良1例。無切口感染，血管神經損傷，無氣胸，內固定斷裂及游走，無畸形，關節炎等并發癥。6例患者于術后10月取出鋼板，無復發脫位及疼痛。

圖2 術后1周復查見右側胸鎖關節已復位，內固定牢固

3 討論

胸鎖關節是一個雙動關節，由鎖骨的胸骨關節面與胸骨鎖骨切跡及第一肋軟骨構成，在功能上屬活動關節，是上肢與軀干骨之間唯一以真正關節形式相連的結構,參與上肢的每一活動。鎖骨的胸骨端在水平面上是凹形的，在矢狀面上是凸形的，結構上屬鞍狀關節，可以在所有平面上活動，包括30°-35°上舉活動，35°的前后活動和沿長軸45°-50°的旋轉活動。其增大成球形鎖骨內端與胸骨的鎖骨切跡構成,但兩者關節面并不匹配,故缺乏骨性穩定性，因此胸鎖關節的骨性結構很不穩定，是人體主要關節中最不穩定關節之一，其穩定性由關節囊及強大的韌帶維持。在前，上，后由關節囊增厚而成的關節囊韌帶包繞，關節內有盤狀韌帶，下方有肋鎖韌帶，上方還有鎖骨間韌帶。鎖骨下肌和胸鎖乳突肌在關節上下方起到動力穩定的作用，在胸鎖關節后方由胸骨舌骨肌,胸骨甲狀肌和斜角肌組成一層“窗簾”樣結構保護著后方的重要組織,包括膈神經,頸內靜脈,氣管,食管等,故以前脫位比較多見，胸鎖關節活動度很大,因此維持胸鎖關節的活動對關節的功能,上肢的活動都有重要的意義。

胸鎖關節受傷機制有直接外力和間接外力，前者因外力直接作用于鎖骨前方內側，鎖骨近端被推擠向胸骨后方，通常引起后脫位，進入縱膈，常合并縱膈損傷或神經血管損傷，幸運的是發生率更低，后者是當肩部受到的擠壓力發生向前側滾時，通過鎖骨傳至胸鎖關節，可造成韌帶結構的損傷，當來自后外側發生相應的后脫位，反之來自前外側發生前脫位，更常見。據文獻報道前脫位在胸鎖關節脫位中約占73%。同時注意對胸鎖關節脫位與鎖骨骨骺骨折的鑒別診斷，因鎖骨胸骨端骨骺是閉合比較遲，一般在23-25歲，在閉合前容易導致鎖骨骨骺骨折誤診為胸鎖關節前脫位，其原因在于鎖骨骨骺閉合前在外力下因骨骺的強度低于韌帶纖維和骨組織的強度，且胸鎖關節囊大部分纖維止于鎖骨胸骨斷骨骺部分，即鎖骨胸骨端骨骺骨折為關節內骨折，不認真檢查可能導致誤診胸鎖關節前脫位。正確的診斷基于臨床表現，同時有賴于采用正確特殊位置的投影，常規正側位難以診斷，而頭足位側位片有助于判斷胸鎖關節脫位。術前普通X光診斷比較困難，在臨床癥狀明顯時，通常需要CT掃描來明確診斷，故CT可作為診斷胸鎖關節前脫位的首選方法[2]，CT明確診斷同時可以顯示鎖骨胸骨端與縱膈內臟器的關系及鎖骨鎖骨端移位方向與程度。

輕,中度的扭傷脫位經鎮痛，吊帶保護等保守治療7-10d,可取的良好的效果。但重度胸鎖關節前脫位,通常是關節囊韌帶及其他的穩定結構損傷,鎖骨近端不穩，復位后難維持,殘留關節畸形,影響美觀，甚至長期疼痛,持續的關節炎表現,形成陳舊性胸鎖關節前脫位，需行鎖骨胸骨端切除術等手術治療以緩解局部疼痛。如行鎖骨胸骨端切除術術后必然遺留較大骨缺損，甚至局部形成新的疼痛不適，患肢活動力量減弱等，故采用對重度胸鎖關節前脫位保守治療往往以失敗收場，目前對重度胸鎖關節前脫位主張早期手術，減少保守治療帶來的并發癥。因市場上沒有針對重度胸鎖關節前脫位規范內固定物，故在手術中如何固定及維持復位，眾多學者也作了相關的報道，但總體欠理想。有學者采用克氏針作固定,因胸鎖關節參與上肢的每一活動,同樣上肢的每一活動都帶動胸鎖關節的活動,克氏針固定后限制了胸鎖關節的活動,而出現克氏針的剪切力,導致克氏針松動,移位,斷裂,甚至游走,文獻報道克氏針游心包肺，胸腔等導致嚴重并發癥[5-6]。也有學者采用可氏針結合張力帶，一定程度上避免了克氏針松動。移位等并發癥，仍未保留關節的活動，甚至有可氏針的切割可能，術后合并半脫位或內固定物取出后脫位復發[7]。而部分學者采用小“T”形鋼板，重建鋼板等內固定鋼板作固定，需取的良好的靜態固定，但無法保留關節的活動，晚期導致螺釘脫落，固定失敗，局部炎癥刺激，囊腫形成等弊端。

近年郝廷等嘗試采用同側鎖骨鉤鋼板手術治療胸鎖關節脫位，由于鎖骨鉤鋼板鉤端置于胸骨后，屬于動態固定，保持了胸鎖關節的活動特性[8]。相對以往的固定取得了較好的療效，但由于胸鎖關節由增大成球形鎖骨內端與胸骨的鎖骨切跡構成,兩者關節面并不匹配,鎖骨端遠大于胸骨部分，而鎖骨鉤鋼板也是兩端不對稱，當同側鎖骨鉤鋼板使用時，鋼板鉤端部分偏向上方，往往操作困難，容易造成關節及肋鎖間隙增大，甚至將鎖骨上抬,較對側偏高。而本組病例全部采用對側鎖骨鉤鋼板，符合胸鎖關節的不匹配，從而使鋼板鉤端置于胸骨柄后方，由于胸骨角的存在,胸鎖關節囊上方的壓迫及胸大肌的牽拉，鉤端部分往往不會向上滑脫，故使得固定牢固，有效維持復位。胸骨柄后側為上縱隔，上縱隔前層為胸腺組織，青春期后退化，被脂肪組織所代替，為鉤鋼板鉤端部分的置入留下天然空隙，避免損傷胸骨后器官組織。同時在胸鎖關節后方由胸骨舌骨肌等組成的”窗簾”樣結構同樣避免鎖骨往后脫位保護著后方的重要組織。鎖骨前側眾多的肌肉，如胸大肌，胸鎖乳突肌等牽拉避免復位過度導致后脫位的擔心。盡管使用對側鎖骨鉤鋼板在胸鎖關節重度前脫位的治療中起到良好的效果，但畢竟胸骨后有重要的器官組織，待局部軟組織愈合后，建議取出內固定物。

鎖骨鉤鋼板在維護復位并保持關節的微動方面有其獨到之處[9]，鋼板的鉤部表面光滑，未與胸骨作固定，可在其下滑動，因而當上肢活動其有一定的微動。同時鎖骨鉤鋼板與鎖骨固定牢固，對伴隨脫位的胸鎖韌帶﹑鎖骨間韌帶損傷可不必做特殊的暴露與修復而加重副損傷，在實際操作中也難以進行滿意的縫合修復，一旦脫位得到復位并有持久可靠的固定后，這些損傷的組織自然對合靠攏，可經由瘢痕形成而得到修復。但鎖骨鉤鋼板內固定胸鎖關節也有不足：①胸鎖關節與肩鎖關節不相同，導致鋼板要恰當的矯形等修整；②不屬于特定鋼板，在法律上存在隱患，期待有特定的胸鎖鋼板在市場上供貨。鎖骨鉤鋼板對治療胸鎖關節脫位，在恢復了和維持胸鎖關節的微動方面有獨到之處，值得推廣使用，也作為特定的胸鎖鋼板的設計作參考。

[1] 邢敦凱,黨紅勝,常巍,等.張力帶固定關節融合治療胸鎖關節前脫位[J].骨與關節損傷雜志,2001,16(6):457.

[2] 歐陽忠南,李意義.胸鎖關節脫位的影像診斷,中華骨科雜志[J]1997,17(6):402.

[3] 羅杰多,鄧思然,黎偉文,等.鈦鎳記憶合金組織吻合器在骨科手術中的應用[J].中國醫藥指南雜志,2012,10(29):459-450.

[4] Rockwood CA,Gorh GI,Wirth MA,et al. Resection arthoplasty of the sterno clavicular joint[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79(5):387-393.

[5] 季瀅瑤.胸鎖關節脫位內固定鋼針游走心包肺內1例[J].骨與關節損傷雜志,2000,15(1):18.

[6] 陳慶玉,程少文,寇冬權,等.胸鎖關節脫位術后克氏針游走胸腔一例[J].骨與關節損傷雜志,2010,25(10):893.

[7] 戚盈杰,胡月正,余華晨,等.克氏針加張力帶鋼絲內固定治療胸鎖關節脫位[J].骨與關節損傷雜志,2011,26(9):824-825.

[8] 郝廷,王興國,劉廣輝.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨近端骨折及脫位的療效分析[J].骨與關節損傷雜志,2011,26(3):245.

[9] 羅杰多,鄧思然,羅雨橋,等.肩鎖關節脫位的鎖骨鉤鋼板治療[J].青島醫藥衛生,2012,44(4):272.

[10] 畢宏政,楊茂清,軸位穿針皮縫合內固定治療胸鎖關節脫位[J].中國骨與關節損傷雜志,2008(3):239-240.

Clinical Study on Contralateral Clavicular Hook Plate in Treatment of Severe Sternoclavicular Joint Anterior Dislocation

LUO Jie-duo1, LUO Yu-qiao1, LI Quan-meng1, ZHONG Xiao-rong1, LUO Dao-duo2
(1. Department of Orthopedics, Area 3, Huaiji County People's Hospital of Guangdong, Huaiji, Guangdong, 526400;2. Department of Radiology, Huaiji County the Third people's Hospital of Guangdong, Huaiji, Guangdong, 526400)

ObjectiveTo investigate clinical effect of contralateral clavicular hook plate internal fixation for severe sternoclavicular joint anterior dislocation.MethodsReview and analyze 8 cases severe sternoclavicular joint anterior dislocation treated with contralateral clavicular hook plate internal fixation from June 2008 to March 2013.Results8 cases were followed up for average of 20 months. All patients showed primary healing without infection.ConclusionContralateral clavicular hook plate has ideal clinical curative effect on restoring inching and avoiding migration of internal fixation for severe sternoclavicular joint anterior dislocation.

Sternoclavicular joint; Anterior dislocation; Clavicular hook plate; Inching; Internal fixation

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.12.027