肝移植圍手術期細節管理的實施與體會

王春玲，李夢婷，王丹，符于正

(海南省人民醫院肝膽胰外科，海南海口570311)

·護理·

肝移植圍手術期細節管理的實施與體會

王春玲，李夢婷，王丹，符于正

(海南省人民醫院肝膽胰外科，海南海口570311)

目的探討細節管理在肝移植圍手術期護理中的實施效果及體會。方法對6例肝移植患者應用細節管理，對患者做好術前心理護理，完善術前準備，術后注重病情觀察，嚴密保護性隔離措施，做好用藥護理、并發癥的預防及護理等細節管理。結果通過對肝移植圍手術期患者應用細節管理，提高護理質量，確保護理安全，6例患者均痊愈出院，目前均生活良好，最長存活時間已達30個月。結論細節管理的制定實施是提高患者存活率和生活質量的關鍵措施之一。

肝移植；圍手術期；細節管理；體會

自1963年Starzl完成世界上首例原位肝移植以來，肝移植已成為國際公認的治療各種終末期肝病的最有效的手段[1]。然而肝移植是一個具有巨大創傷性的手術，是一項高端、復雜的醫療項目，手術難度大，護理要求高。因此，細節管理在肝移植圍手術期顯得極為重要。2010年12月至2013年1月，我院開展了6例肝移植。圍手術期注重每一個環節的細節管理，減少并發癥的發生，保證護理安全，提高護理質量，促進患者早日康復。6例患者均痊愈出院，至今生存良好，現將護理體會總結如下：

1 臨床資料

本組6例，均為男性，年齡42～64歲，平均49歲。3例為終末期肝硬化，3例為肝癌。6例患者均行經典原位肝移植術，住院12～34 d出院。

2 細節管理

2.1 術前管理

2.1.1 心理指導肝移植患者術前普遍存在復雜的心理反應。由于長期忍受疾病的折磨，迫切希望早日手術，解除病痛，對手術期望值過高；此外又擔心手術安全性及效果、術后治療及終身服藥等問題，因而焦慮、憂郁。術前可讓患者了解肝移植的相關知識，介紹肝移植成功的病例，增強患者對移植手術的信心。

2.1.2 完善術前準備①完善相關檢查，評價患者的生活質量，營養狀況等。②腸道準備，術前1 d口服輕瀉藥及腸道抗生素，術前清潔灌腸；③皮膚準備，皮膚準備范圍自鎖骨水平至大腿上1/3前內側及外陰部、兩側到腋后線；④準備抗生素、抗排斥藥、抑酸藥、人血白蛋白、魚精蛋白等帶入手術室。

2.2 術后管理

2.2.1 嚴密觀察病情變化術后嚴密觀察患者神志、意識、生命體征、血氧飽和度、出入量等變化，每30～60 min觀察一次并記錄。

2.2.2 維持有效呼吸①監測呼吸功能：絕大多數患者術后早期仍需要通過呼吸機輔助呼吸，以保證足夠的氧合和術后平穩恢復。根據病情調整呼吸機的各項參數；保持呼吸道通暢，定時濕化，及時吸痰；動態監測動脈血氣分析指標。②脫機指標：患者清醒、有自主呼吸，查血氣分析正常后方可脫機和拔除氣管插管，拔管后注意觀察呼吸情況，指導患者深呼吸及有效咳嗽，必要時行霧化吸入。

2.2.3 維持體液平衡①血流動力學監測：持續動態監測患者心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等，每30～60 min記錄一次，以掌握患者血容量。②監測水、電解質及酸堿平衡：監測每小時尿量、引流量、補液量等并準確記錄24 h出入水量，定時監測動脈血氣分析及血電解質，以了解患者內環境。③合理靜脈補液：肝移植術后血漿和白蛋白等輸注量大，應根據驗血結果及監測指標合理安排各類液體的輸注順序和速度，以維持體液平衡。

2.2.4 各種引流管護理肝移植患者術后留置多條管道，妥善固定各引流管，保持引流通暢，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，預防逆行感染。準確記錄引流液的量、顏色及性狀。若腹腔引流管1 h內引流血性液體超過100 ml，提示有活動性腹腔內大出血；若引流出膽汁樣液體提示有膽瘺，均應及時報告醫生處理。

2.2.5 體位及活動術畢返回病房麻醉未清醒時取平臥位，患者神志完全清醒、血壓穩定后可采取輕度斜坡臥位，將床頭抬高30°，術后早期翻身動作要輕，切忌粗暴及幅度過大，避免引起肝臟移位，影響肝臟的血液循環，3 d后患者可采用坐位，7 d左右可下床活動。

2.2.6 飲食指導肝移植術后3～4 d，肛門排氣后拔除胃管，先進少量流質飲食，逐漸過度到半流質、普食。肝移植術后機體消耗較大且抵抗力低，對肝功能恢復較好的患者給予高蛋白、高熱量、低脂肪、豐富維生素、飲食，少量多餐。

2.2.7 并發癥的預防及護理

2.2.7.1 出血腹腔內出血常見于術后72 h內，術后嚴密觀察患者的生命體征、引流液及血流動力學的各項指標，若患者出現心率加快、脈搏細速、血壓和中心靜脈壓下降、脈壓差縮小、尿量減少、腹腔引流量≥200 ml/h、顏色鮮紅，患者突感移植區劇痛，血常規示紅細胞數量及血細胞比容明顯下降，提示有腹腔內出血的可能[1]。應及時通知醫生，加速輸液速度，遵醫囑應用血管活性藥物，輸血或血漿補充血容量。

2.2.7.2 感染是肝移植術后最常見的致命并發癥。以肺部感染和敗血癥的病死率最高[1]。護理上應以預防為主，術后置患者于隔離病房，由專人進行護理。患者使用的衣服等物品須滅菌后使用，醫護人員進入病室前應洗手并穿戴隔離衣帽、口罩和鞋，注意無菌操作，預防交叉感染。盡早下床活動，防止肺部感染。根據引流液、膽汁、痰、尿的培養和藥敏合理使用抗生素、抗病毒、真菌等藥物。手術后飲食給予非常清潔的膳食和飲用水(Clean diet)，各種食物要熟透，餐具要消毒[2]。

2.2.7.3 急性排斥反應多發生在術后1～2周，主要表現為突發寒戰、高熱，黃疸加深或膽汁分泌量減少、稀薄、顏色變淡，精神萎靡、乏力、情緒改變、肝區不適甚至肝區腫脹等。嚴密監測生命體征，觀察腹部及膽汁排泌情況，應遵醫囑準確應用免疫抑制劑，定期監測其血藥濃度，注意藥物的不良反應。排斥反應的處理原則是早期發現、早期鑒別、早期用藥。一旦明確為急性排斥反應，遵醫囑應用抗排斥反應藥物，如大劑量甲潑尼龍沖擊、他克莫司或抗胸腺細胞球蛋白、莫羅莫那-CD3，有時常加用抗巨細胞病毒藥如更昔洛韋等治療，密切觀察治療效果。

2.2.8 出院指導(1)用藥指導：加強依從性教育，指導患者正確、準時服用各種藥物，定期返院監測抗排斥藥物的血藥濃度；(2)飲食指導：少量多餐，予以高蛋白、高熱量、低脂、豐富維生素飲食，禁止服用增強免疫功能的滋補品，如人參或人參制品。(3)自我保健：告知患者注意保暖、預防感冒，移植后3～6個月外出需戴口罩，防止交叉感染；(3)定時門診隨訪，如有不適及時就診。

3 小結

護理程序是由多個環節組成的，細節管理涉及到護理的每一個環節。細節可以反映護理質量，同時可有效地避免護理差錯、事故等發生[3]，肝移植手術復雜，創傷巨大，術后并發癥多，因而對醫療技術和護理水平都要求較高。只有在護理中注意加強每一個環節的細節管理，才能保證護理安全，提高護理質量，減少圍手術期并發癥發生，提高患者的治愈率及延長患者的生存時間。

[1]李樂之,路潛.外科護理學[M].5版.北京:人民衛生出版社, 2012:189,192.

[2]陳桂麗,栗霞,黃師菊,等.香港成人間活體肝移植供體和受體36例的圍手術期護理[J].中華現代護理學雜志,2010,5(7):56-57.

[3]黃建美,劉華純,劉麗.細節管理在原發性肝癌破裂出血護理中的應用[J].中國實用護理雜志,2009,25(8):47-48.

R473.6

B

1003—6350（2014）01—0151—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0058

2013-06-09)

王春玲。E-mail：wcl9016@sina.com