高風(fēng)險高齡心房顫動患者抗凝與聯(lián)合抗栓療效及安全性比較

王 燕

·臨床經(jīng)驗·

高風(fēng)險高齡心房顫動患者抗凝與聯(lián)合抗栓療效及安全性比較

王 燕

目的探討高風(fēng)險高齡心房顫動(房顫)患者抗凝與聯(lián)合抗栓療效及安全性。方法選擇5所軍隊干休所75～80歲房顫患者72例，采用查閱歷年體檢資料及健康檔案，向患者本人或家屬及干休所醫(yī)師咨詢等方法，將72例高風(fēng)險高齡房顫患者根據(jù)治療情況分為阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組(聯(lián)合組)和華法林組，每組各36例，比較2組的療效及安全性。結(jié)果聯(lián)合組腦梗死的終點事件發(fā)生率(13.8%)明顯高于華法林組(2.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不良反應(yīng)發(fā)生上聯(lián)合組消化道出血發(fā)生率(36.1%)明顯高于華法林組(13.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組微量出血(牙齦少量出血、皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑)的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論高風(fēng)險高齡房顫患者合理應(yīng)用華法林，可達到顯著抗凝療效，而出血并發(fā)癥不明顯，安全性好。

高風(fēng)險；房顫；抗凝；聯(lián)合抗栓

心房顫動(房顫)是臨床最常見的一種心律失常，而房顫的致死和致殘風(fēng)險主要來源于腦卒中及系統(tǒng)栓塞等并發(fā)癥，尤其對于高風(fēng)險高齡房顫患者，抗凝或抗栓治療防治腦栓塞而又盡可能減少出血風(fēng)險是一難題[1-2]。針對這一點，2016年3-10月，我們對某市5所軍隊干休所離休干部72例高風(fēng)險高齡房顫患者抗凝及聯(lián)合抗栓治療情況進行了調(diào)查，并加以比較分析，探討其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇72例高風(fēng)險冠心病合并房顫者為研究對象，均為男性，年齡75～80歲，平均77.9歲，其中75～77歲24例，78～79歲38例，80歲10例，均經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實。所有房顫均經(jīng)栓塞風(fēng)險評分法(CHADS2)評估，評分均為3～6分；經(jīng)出血風(fēng)險評分法(HAS-BLED)評估，評分均>2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對血小板藥或抗凝藥有禁忌者;②其他疾病需長期服用非甾體類藥物或抗凝藥物者；③風(fēng)濕性心臟瓣膜病；④6個月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中發(fā)作史；⑤嚴(yán)重肝腎疾病者；⑥惡性腫瘤。

1.2方法 采用查閱歷年體檢資料及健康檔案，向患者本人或家屬及干休所醫(yī)師咨詢(對不能來醫(yī)院體檢者上門體檢)等方法獲取結(jié)果。根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果，將72例患者根據(jù)治療情況分為阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組(聯(lián)合組)和華法林組，每組各36例。華法林組用藥前均測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，以后依患者病情及INR目標(biāo)值(2.0～3.0)調(diào)整劑量，維持合適的INR值。具體方法：首次劑量2.5 mg/d，1次/d，為使INR目標(biāo)值始終保持在2.0～3.0，每次劑量調(diào)整控制在0.5～1.25 mg。聯(lián)合組治療使用阿司匹林和氯比格雷進行聯(lián)合抗栓治療，每日晨起飯后口服阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg，1次/d。

1.3觀察指標(biāo) 將2組患者治療情況進行對比，分析比較腦梗死、TIA、外周動脈栓塞、急性心肌梗死、死亡等終點事件發(fā)生率及消化道出血、牙齦少量出血、皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑等不良反應(yīng)發(fā)生率，探討其用藥安全性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

聯(lián)合組腦梗死的終點事件發(fā)生率(13.8%)明顯高于華法林組(2.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組TIA、外周動脈栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均未出現(xiàn)急性心肌梗死和死亡。見表1。不良反應(yīng)發(fā)生上聯(lián)合組消化道出血發(fā)生率(36.1%)明顯高于華法林組(13.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組微量出血(牙齦少量出血、皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑)的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。消化道出血經(jīng)加用抑酸藥物未再發(fā)生出血，牙齦少量出血、皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑停藥后好轉(zhuǎn)。

表1 2組高齡房顫患者臨床終點事件發(fā)生率比較[n(%)]

組別n腦梗死TIA外周動脈栓塞急性心肌梗死死亡華法林組361(27)3(83)000聯(lián)合組365(138)?2(55)2(55)00與華法林組比較，?P<005

表2 2組高齡房顫患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

組別n消化道出血牙齦出血皮下出血華法林組365(138)2(55)2(55)聯(lián)合組3613(361)?3(83)2(55)與華法林組比較，?P<005

3 討 論

心房顫動是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的房顫波，是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂，也是最常見的快速性心律失常之一。房顫的治療包括：①危險評估；②抗凝治療；③率律控制治療；④上游治療。臨床研究表明，有效的抗凝治療可使栓塞的危險性下降，對房顫患者尤其是對65歲以上合并高血壓、冠心病、糖尿病和有栓塞史的患者抗凝治療非常必要[3-4]。

華法林抗凝治療可以使腦卒中發(fā)生的危險性降低68%[5]，作用機制主要是通過干擾維生素K與2，3環(huán)氧化維生素K之間的轉(zhuǎn)化循環(huán)而產(chǎn)生抗凝效應(yīng)。為確保華法林抗凝治療的有效性(抗凝)和安全性(血栓形成或出血)，目前國內(nèi)外公認(rèn)的血液檢測指標(biāo)是國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)[1]，據(jù)文獻表明，華法林抗凝治療的規(guī)范INR值為2.0～3.0[6]。根據(jù)相關(guān)資料顯示，華法林在治療非瓣膜病房顫患者的抗凝效果上明顯優(yōu)于阿司匹林抗栓[7]。但現(xiàn)實中，因華法林起效慢，安全有效窗口窄，需要長期監(jiān)測并調(diào)整劑量，代謝受藥物或食物影響等因素限制了其抗凝應(yīng)用，故而出現(xiàn)了阿司匹林單獨或聯(lián)合氯比格雷抗栓。

阿司匹林是環(huán)氧化酶抑制劑，使其失活后，抑制血栓素A2(TXA2)形成，來阻止血栓形成。阿司匹林的劑量通常為100 mg/d，主要用于低危患者或不適于應(yīng)用華法林的患者，但對于有消化性潰瘍患者最好不用。高血壓患者CHADS2評分和CHA2DS2-VASC評分為2分者，指南建議選華法林抗凝治療。對于拒絕或不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林或氯比格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。根據(jù)ACTIVE-W試驗表明，在降低卒中風(fēng)險方面，華法林抗凝治療優(yōu)于氯比格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療(可使卒中相對風(fēng)險降低40%)。

在本次調(diào)查中，華法林組36例，發(fā)生腦梗死1例(2.7%)，TIA3例，外周動脈栓塞0例，急性心肌梗死0例，死亡0例；阿司匹林聯(lián)合氯比格雷者組36例，發(fā)生腦梗死5例(13.8%)，TIA2例，外周動脈栓塞2例，急性心肌梗死0例，死亡0例。聯(lián)合組腦梗死的終點事件發(fā)生率明顯高于華法林組(P<0.05)。不良事件發(fā)生上華法林組發(fā)生消化道出血5例(13.8%)，經(jīng)加用抑酸藥物未再發(fā)生出血，牙齦少量出血2例，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑2例，停藥后好轉(zhuǎn)；阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組發(fā)生消化道出血13例(36.1%)，經(jīng)加用抑酸藥物未再發(fā)生出血，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑2例，牙齦少量出血3例，停藥后好轉(zhuǎn)。聯(lián)合組消化道出血的發(fā)作明顯高于華法林組(P<0.05),但2組微量出血的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，相對于聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯比格雷抗栓，高風(fēng)險高齡房顫患者合理應(yīng)用華法林抗凝，更可達到顯著降低血栓栓塞療效，而出血并發(fā)癥不明顯，安全性好。

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R541.75

B

1672-271X(2017)05-0522-02

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.019

2017-05-22;

2017-08-11)

(本文編輯：葉華珍)

310004 杭州，浙江省軍區(qū)杭州第四干休所門診所

王 燕.高風(fēng)險高齡心房顫動患者抗凝與聯(lián)合抗栓療效及安全性比較[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(5):522-523.