HMG預處理在長效長方案降調節中的應用

戴芳芳，鄭波，郭影，許曉立，郭鈺英，李慧

(河北省邢臺不孕不育?？漆t院生殖中心，邢臺 054001)

HMG預處理在長效長方案降調節中的應用

戴芳芳，鄭波，郭影*，許曉立，郭鈺英，李慧

(河北省邢臺不孕不育?？漆t院生殖中心，邢臺 054001)

目的探討人絕經期促性腺激素(HMG)預處理在長效長方案降調節中的應用價值。方法收集2014年1月至2016年6月在本院生殖醫學中心采用長效達菲林長方案治療的IVF-ET患者共254例。按照隨機數字表隨機分為預處理組(118例)和非預處理組(136例)，預處理組促排卵前給予HMG 75U肌肉注射預處理4 d。比較兩組患者促排卵各項指標及妊娠結局。結果兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。預處理組Gn天數、Gn使用總量顯著低于非預處理組(P<0.05)；預處理組HCG日孕酮(P)值、HCG日E2值略低于非預處理組，獲卵數略少于非預處理組，MⅡ卵數、MⅡ卵率、可用胚胎數及臨床妊娠率略高于非預處理組，中度及以上OHSS發生率略低于非預處理組，但均無顯著性差異(P>0.05)；預處理組預處理后FSH水平顯著高于預處理前及非預處理組，卵泡直徑顯著大于預處理前及非預處理組(P均<0.05)。結論長效長方案降調節后促排卵前應用HMG預處理可以減少Gn用量、Gn天數，且妊娠率有增高的趨勢、OHSS發生率有降低的趨勢，提示短時間的HMG預處理可能有利于妊娠結局。

人絕經期促性腺激素； 促性腺激素釋放激素激動劑； 黃體生成素； 體外受精-胚胎移植

Objective： To investigate the value of HMG pretreatment in long-acting & long-term protocol of IVF-ET.

Methods： A total of 254 IVF-ET patients with adopting long-term triptorelin acetate(Diphereline)in long protocol in Xingtai Infertility Specialist Hospital from June 2014 to June 2016 were collected.The patients were randomly divided into pretreatment group(118 cases)and non-pretreatment group(136 cases)according to the random number table.The patients in pretreatment group were given HMG 75U i.m.for 4 days before ovulation induction.The indicators of ovulation induction and pregnancy outcomes were compared between the two groups.

Results： There was no significant difference in basic condition between the two groups(P>0.05).The days and total dosage of Gn used in pretreatment group were significantly less than those in non-pretreatment group(P<0.05).The levels of progesterone and E2on HCG day，the number of oocytes retrieved and the OHSS incidence were lower than non-pretreatment group，while the number of MII oocytes and the MII oocyte rate，the number of available embryos and clinical pregnancy rate were higher than non-pretreatment group，but there were no significant differences(allP>0.05).The FSH levels in the pretreatment group were significantly higher，and the follicle diameter was significantly larger than before pretreatment and the non-pretreatment group(allP<0.05).

Conclusions： HMG pretreatment after long-acting & long-term protocol and before ovulation induction can reduce the dosage and days of Gn used，as well as slightly improve pregnancy rate and reduce the incidence of OHSS.It suggests that short-term HMG pretreatment may be beneficial to pregnancy outcomes.

Keywords： HMG； GnRH-a； LH； IVF-ET

(JReprodMed2017，26(10)：1011-1051)

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調節聯合Gn組成的長方案是IVF-ET最常用的促排卵方案，目的是在垂體脫敏的基礎上，有計劃地應用促排卵藥物促進多卵泡同步化發育成熟，并防止早發黃體生成素(LH)峰的出現。但在治療過程中可能因藥物劑量、劑型種類、降調方案的不同以及個體間差異出現垂體軸過度抑制，導致卵巢對Gn敏感性下降，卵母細胞質量下降，子宮內膜發育同步性欠佳，Gn用量增加，時間延長，降低妊娠率等[1-2]。本研究分析長效GnRH-a長方案應用過程中垂體抑制較深，應用HMG預處理的效果，以期為臨床提供一定經驗和參考。

資料和方法

一、研究對象及分組

1.研究對象：收集2014年1月至2016年6月在本院生殖醫學中心采用長效達菲林長方案治療的IVF-ET患者共254例。納入標準：(1)黃體期長效GnRH-a長方案降調節18～20 d；(2)垂體過度抑制的標準：降調節后竇卵泡平均直徑<0.4 cm；E2水平≤109.8 pmol/L，FSH、LH均<5 U/L；雙側小竇卵泡數≥10個；(3)除外子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮畸形、頑固多囊卵巢綜合征等患者。

2.分組：將上述符合條件的患者按照隨機數字表法隨機分為：預處理組(118例)：應用長效GnRH-a降調節18～20 d后，開始隔日給予注射用人絕經期促性腺激素(HMG，樂寶得，珠海麗珠)75 U肌注，預處理共4 d，第4天開始給予卵泡刺激素(FSH)啟動促排卵；非預處理組(136例)：未采用HMG預處理，直接FSH啟動促排卵。根據不同觀察節點將HMG預處理組分為：預處理前：預處理組在降調節18～20 d后、應用HMG前觀察；預處理后：預處理組應用HMG預處理后、Gn啟動前觀察。

本研究經本院倫理委員會審批通過，患者充分知情同意后簽署知情同意書。

二、促排卵方案

1.降調節方案：黃體中期給予長效GnRH-a(達菲林，博福-益普生，法國)1.00～1.25 mg降調節18～20 d。

2.促排卵：啟動日根據患者年齡、竇卵泡數、抗苗勒管激素(AMH)、體重指數(BMI)給予一定劑量的FSH(普利康，默沙東，美國)促排卵。

3.HCG日標準：當2個卵泡直徑≥18 mm，或3個卵泡直徑≥17 mm，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U扳機。

4.取卵及胚胎移植：注射HCG后36～37 h陰道超聲引導下經陰道穿刺取卵；采用IVF或ICSI受精，于取卵后72 h選擇2枚胚胎移植。移植后肌注黃體酮(浙江仙琚)60～80 mg/d支持黃體。移植后14 d測血HCG，移植后4周行陰道B超檢查，見孕囊者確定為臨床妊娠。

三、觀察指標

記錄預處理組及非預處理組患者的年齡、不孕年限、BMI、AMH、啟動日或預處理日平均卵泡直徑、Gn天數、Gn總量、HCG日E2、HCG日孕酮(P)、獲卵數、MⅡ卵數、MⅡ卵率、可用胚胎數、臨床妊娠率、中度及以上卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率。記錄預處理前后FSH、LH、P水平及卵泡直徑；非預處理組啟動日FSH、LH、P水平及卵泡直徑。

OHSS的診斷標準及分類：采用中華醫學會婦產科學會內分泌學組“多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識”附件中OHSS分類。輕度：I：腹部不適；Ⅱ：I級癥狀加惡心、嘔吐和(或)腹瀉，卵巢不同程度增大，直徑≤5 cm；中度：Ⅲ：輕度OHSS癥狀加重的超聲證據，卵巢直徑5～10 cm；重度：IV：重度OHSS特征腹水的臨床證據；V：血細胞比容≥45%(比基線升高≥30%)，WBC≥15×109/L，少尿，血肌酐1.0～1.5 mg/dl，肌酐清除率≥50 ml/min。危重：張力性腹水/大量胸腔積液；血細胞比容≥55%；WBC≥25×109/L；肌酐≥1.6 mg/dl；肌酐清除率<50 ml/min；血栓栓塞；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

四、統計方法

結 果

一、預處理組和非預處理組患者一般資料比較

預處理組和非預處理組的患者年齡、不孕年限、BMI、AMH水平、啟動日或預處理日平均卵泡直徑比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

二、預處理組和非預處理組患者促排卵參數及妊娠結局比較

預處理組Gn天數、Gn使用總量顯著低于非預處理組(P<0.05)。預處理組有25例行全胚胎冷凍，非預處理組有37例行全胚冷凍。預處理組HCG日P值、HCG日E2值略低于非預處理組，獲卵數略少于非預處理組，MⅡ卵數、MⅡ卵率、可用胚胎數及臨床妊娠率略高于非預處理組，中度及以上OHSS發生率略低于非預處理組，但均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

預處理組預處理后FSH水平顯著高于預處理前及非預處理組，卵泡直徑顯著大于預處理前及非預處理組(P均<0.05)。其他指標各組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 預處理組和非預處理組患者一般情況比較(-±s)

表2 預處理組和非預處理組患者的促排卵參數及妊娠結局的比較[(-±s)，%]

表3 預處理組預處理前、后及非預處理組啟動日相關指標比較(-±s)

注：與預處理前、非預處理組比較，*P<0.05

討 論

卵泡的生長發育經歷始基卵泡、竇前卵泡、竇卵泡、排卵前卵泡4個階段。竇卵泡發育至排卵前卵泡必須有FSH的刺激，FSH刺激的時間長短和程度將決定卵泡數量。女性每個月經周期均有一批卵泡被募集，但只有1個卵泡被選擇，優勢化并排卵。這一優勢卵泡和其它卵泡分離的過程，即卵泡分化[3]。在IVF周期中，這種卵泡生長的不同步性會減少成熟卵母細胞數量，不同時間點出現的LH峰影響卵母細胞的獲得，降低妊娠率。為解決這一問題，1987年Neveu等[4]首次將GnRH-a用于IVF。在控制性促排卵過程中使用GnRH-a進行垂體降調節已經有30余年的歷史，其主要目的是抑制LH的合成和分泌，防止LH峰過早出現，合理掌控排卵時間。給藥后首先出現“一過性升高”(flare up)作用，用藥12 h后LH上升10倍，FSH上升5倍，E2上升4倍[5]；此后，表現為抑制作用，達到垂體的降調節，垂體對外源性GnRH和雌激素不發生反應，LH脈沖分泌消失。降調節使FSH的分泌抑制40%～60%，而90%的LH分泌受到抑制。臨床上，應用GnRH-a需要對垂體進行充分降調，Zheng等[6]提出血清E230～55 pg/ml(109.8～201.3 pmol/L)、子宮內膜厚度<6 mm、雙側卵巢未見卵泡發育為達到降調標準。我們通常遵循的降調節標準是E2<50 pg/ml(183.5 pmol/L)，LH、FSH均<5 U/L，內膜厚度<5 mm，雙側卵巢竇卵泡直徑≤5 mm[7-8]。其降調節程度除與GnRH-a劑量和劑型等有關外，還存在個體差異導致的對同種同劑量GnRH-a反應程度不同，以及卵巢對后續刺激反應不同等，此外降調節還可能存在垂體過度抑制、Gn用量增加、增加OHSS發生風險、加重患者經濟負擔等缺點[9-10]。當E2濃度過低，低于30 pg/ml(109.8 pmol/L)時提示過度抑制[1]。

眾所周知，LH和FSH活性的生理平衡，對于良好的卵泡發育和卵母細胞成熟是非常重要的。在卵泡發育早中期LH刺激卵泡膜細胞合成雄激素，為雌激素合成提供底物，在FSH協同作用下加強顆粒細胞中雄激素向E2的轉化。許多研究表明，在IVF降調節周期中垂體-卵巢軸過度抑制，容易導致卵巢對Gn的敏感性下降，發生卵巢反應低下，Gn用量增加、時間延長，以及卵泡發育不均，卵母細胞質量下降，影響子宮內膜發育的同步性，使妊娠率下降[1，11]。

對于降調節抑制過深的患者，臨床上通常采用降低GnRH-a劑量，短效制劑從0.1 mg逐漸調整為0.05 mg、0.03 mg，長效制劑逐漸調整為半量、1/3量，甚至更少，但仍無法完全避免卵巢過度抑制[2]。近年也有應用HCG、重組人黃體生成素(r-LH)做周期前及早卵泡期預處理的報道[2，12-14]，其目的主要是調整卵泡發育所必須的LH作用，通過調節雄激素合成增加對FSH的敏感性，結果顯示預處理可能增加成熟卵數、雙原核(2PN)正常受精數、優胚數，減少FSH用量等。眾所周知，HMG中亦含有LH成分，但關于應用HMG預處理少有文章報道，可能是因為其含有FSH成分的原因。

另有研究報道，對于降調節卵巢過度抑制，短效GnRH-a降調節方案我們可以采用適當延長降調時間，使較小的竇卵泡適當增長，原因為每天注射的GnRH-a能發揮其短暫的“flare up”效應，使得FSH短暫升高，這種FSH的升高能促使小卵泡繼續生長，但對較大卵泡這一作用并不明顯，當卵泡直徑達到8～10 mm左右時就不能進一步生長。適當延長降調時間，能使小卵泡有機會進一步生長，縮小卵泡間大小差距[3]。但對于長效GnRH-a降調節因其不存在短暫的“flare up”效應，并且其有一定的藥物半衰期，因此不適合應用延長時間來調整降調過深。

本研究納入的患者均為長效GnRH-a降調節，根據文獻資料及臨床經驗，減少GnRH-a劑量給藥并錯后啟動時機，但因個體差異仍產生卵巢過度抑制，故給予HMG預處理，以探討其應用價值，尋找更有利于患者的促排卵方案。注射性尿促性素(HMG)內含有75 U FSH及75 U LH[15]，旨在通過預處理給予少量FSH的同時，給予一定量的LH，起到一定的“喚醒作用”，通過早卵泡期添加少量LH刺激卵泡膜細胞產生雄激素，少量FSH刺激顆粒細胞產生芳香化酶，將膜細胞產生的雄激素芳香化為雌激素，此外雄激素本身也能促進芳香化酶活性，增加顆粒細胞對FSH的反應性[2]。以達到調整激素水平及適當增長小卵泡直徑的目的，進一步提高卵泡同步化，減少Gn用量、降低Gn使用時間。研究結果顯示，應用HMG預處理后，FSH水平較未預處理前有明顯提升，但仍達降調節標準，仍<5 U/L，卵泡直徑明顯增大，但仍≤5 mm；因本院E2測量最低值為<20 pg/ml因此未對E2進行比較。預處理后Gn用量及Gn天數較非預處理組有減少和縮短的趨勢，提示其可能為患者節約一定的時間和費用。并且所有的對比數據顯示，預處理后臨床妊娠率、可用胚胎數、MⅡ卵率、中度及以上OHSS發生率等均有改善的趨勢。但因本文納入的患者樣本數量較少，可能存在一定的局限性，后期將繼續擴大樣本量進一步研究驗證，以期為臨床上選擇治療方案時，提供更好的方法和建議。另外，本研究初選人群為卵泡數較多的患者，原因是擔心開始應用HMG亦有一定的促排卵作用，如用量過小不除外使得卵泡募集數量過少，影響獲卵率的可能，本研究結果顯示卵泡在直徑≤5 mm時并未發生明顯卵泡分化，這與Ginther等[16]在報道中提及卵泡直徑達9～10 mm左右時開始分化，有一定類似。

綜上所述，對于GnRH-a降調節過深的患者，不建議直接促排卵，臨床上可以考慮應用HMG預處理，對降低Gn時間、減少Gn用量具有積極作用。本研究中，雖然預處理組的妊娠率和非預處理組無統計學差異(P>0.05)，但有增高的趨勢，推測短時間的預處理對患者妊娠結局可能具有有利的作用，但因樣本量較少，還需要進一步擴大樣本量進行深入研究。

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[編輯：肖曉輝]

HMGpreprocessapplicationinlong-actingprotocol

DAIFang-fang，ZHENGBo，GUOYing*，XUXiao-li，GUOYu-ying，LIHui

ReproductiveMedicineCenter，XingtaiInfertilitySpecialistHospital，Xingtai054001

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.011

2017-02-12；

2017-06-19

戴芳芳，女，河北人，學士，副主任醫師，生殖醫學專業.(*

，Email：13483124018@163.com)