應對大病需要真正的“保險人”

朱俊生

中國已經逐步建立起覆蓋全民的城鄉居民基本醫療保險、大病保險以及醫療救助等制度體系，但由于存在一些制度與體制性障礙，城鄉居民的大病風險并沒有因此而得到有效的轉嫁，“因病致貧、因病返貧”仍然是造成貧困的最重要因素。

為了提高醫療保險分散風險的效率，要深化醫療保險和衛生服務領域的市場化改革，打破行政壟斷，形成競爭性的醫療服務市場和競爭性的醫保管理體制，并以法治維持市場機制的運作。

形成競爭性醫療服務市場

目前醫療服務領域的行政壟斷導致的“看病貴、看病難”，使得任何醫療保險體系都顯得杯水車薪。

在醫療服務領域存在一個基本事實：一方面，醫療衛生服務需求迅速增加，體現為衛生總費用及其占GDP的比例都在快速增長和提高。有了醫療保險的第三方付費后更加如此，原來由于預算約束被抑制的醫療需求不斷釋放。另一方面，醫療服務供給及其資源動員能力非常低下。一直以來，醫療服務機構床位數與衛生技術人員的同時期增長速度遠遠低于衛生總費用。可見，醫療服務領域存在供不應求的失衡。

按照市場經濟規律，一種商品或服務供不應求，一定會有大量資本進入，從而增加供給。但行政管制與壟斷排斥了經濟規律的作用，造成供求失衡長期存在。很長一段時間以來，衛生主管部門對醫療服務實行嚴格的行政管制，包括進入管制、價格管制、生產管制、人員管制等。

同時，通過行業政策、財政政策，在醫療行業體系內根據醫院等級、所有制性質等進行資源分配，形成事實上的行政壟斷，造成大量的市場與民間資源難以進入醫療服務市場，從而無法形成多元化、競爭充分的醫療服務供給格局。這就造成公立醫院事實上的壟斷地位：面對眾多的藥廠，具有較大規模藥品購買數量的公立醫院處于一種買方優勢地位。

同時，公費醫療和醫療保險定點醫院也主要以公立醫院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進一步強化了公立醫院的買方壟斷地位；面對患者，公立醫院的賣方壟斷主要體現在交易地位的不對稱，即醫生與醫院具有對患者的處方權以及藥品與醫療服務供給種類和數量決定權。居于壟斷地位的公立醫院本身又成為行政化的附庸，行政等級制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無公正可言。

另外，中國長期實行醫療服務價格和藥品價格管制。這種管制顯然無效，造成了諸如以藥養醫、過度醫療等問題。同時，管制還帶來了“非意圖后果”，比如，扭曲醫療服務市場，衍生出紅包、回扣、醫療機構和醫護人員聲譽差、醫患關系緊張等問題，這也進一步削弱了醫療資源的動員能力。上述行政性壟斷與各類管制使得“看病貴”和“看病難”長期并存。

現實中，醫療保險對于城鄉居民的治療費用按照一定比例報銷（這種比例近年來不斷提高），但由于醫療領域的供求失衡沒有從根本上被撼動、醫療費用不斷攀升，個人和家庭承擔的經濟負擔仍然很沉重。醫療服務領域市場化改革的滯后很大程度上使醫療保險給居民帶來的“獲得感”大打折扣。

因此，醫療服務領域要重啟市場化改革，從壟斷走向競爭。即要推動公立醫院體制改革，推動醫療服務和藥品價格的市場化。要打破公立醫院“管辦合一”的局面，為醫療服務的生產提供一個好的基礎秩序。

同時，要推動醫療服務領域的開放與競爭。政府應嚴格恪守“競爭中性”的原則，真正平等地對待公立醫院與民營醫院，為各種所有制醫院之間的競爭創造公平的環境。

從單一“保險人”轉向多個“保險人”

中國醫保經辦管理模式一直沒有很好地解決“管辦不分”的問題，醫保行政主管部門與經辦機構具有事實上的行政隸屬關系，對經辦機構的人、財、物具有高度管制權。

“管辦不分”使得經辦機構沒有獨立法人地位，不具有自治的屬性。目前中國醫保經辦機構作為第三方履行支付的職能，形式上具有“保險人”的地位。然而，在實踐中，醫保經辦機構并不是真正的“保險人”。

具體而言，醫保經辦機構并非醫保基金的產權人或者占有人，其以行政劃撥經費為責任財產，并不對醫保基金運營的盈虧承擔責任。同時，醫保基金的匯集與使用采取預決算方式的公共財政運作流程，經辦機構僅為預、決算的執行機關。

“管辦不分”還危害到醫保體系的運行，造成權力運行難以得到有效的約束、醫療保險經辦機構壟斷、既得利益格局使得醫保的體制和機制改革停滯不前。另外，醫保經辦機構隨行政級別而設，自身也是行政化設置。

目前全國2000多個醫保經辦機構自上而下地構成副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下的行政序列，其中約一半左右的經辦機構的編制人員還參照公務員管理。經辦機構自身的行政屬性使得行政等級在資源配置中起決定性作用。

可見，長期以來“管辦不分”與醫保機構自身行政化的特征，導致醫保經辦機構目前還不是真正的“保險人”，管理體制的缺陷弱化了提高基金運用效率的激勵機制。

為了使醫保經辦機構成為真正的“保險人”，醫保經辦機構一方面要建立獨立的法人地位，并以此為基礎推進法人治理結構改革。為此，要盡快實施政事分開和“管辦分開”，即政府機構制定政策和監管政策執行，具體的醫療保險經辦、微觀管理方面的決策交給經辦機構，使其成為獨立法人。

為了強化獨立性，一是要完善經辦機構內部決策、執行、監督相互制約的治理結構，使其不再成為相關行政部門的附屬物；二是保證經辦機構的人事獨立，不能由其他行政機關指定；三是經辦機構應該成為醫療保險運營責任的承擔者。即經辦機構應當作為醫保基金的產權人并對保險運行的盈虧承擔責任。這就要求醫保基金應當相對獨立于政府一般財政。endprint

另一方面，要積極引入市場機制與競爭，引入外部真正的“保險人”，比如商業保險公司，既可以助推醫保經辦機構自身的改革，又可以打破壟斷，促進競爭，實現從單一“保險人”向多個“保險人”的轉變。

以法治保障市場可持續

目前在城鄉居民基本醫療保險中嵌入大病保險，并由商業保險機構承辦，這是嘗試在基本醫療保障提供方式上引入市場機制。但問題在于，政府在引入市場機制的同時，并沒有依市場要求退出，仍然強勢參與其中，指揮、駕馭、調控、直接參與市場的競爭和運作，這種“扭曲的市場化”以及“反市場化”的“市場化操作”是大病保險難以持續發展的根本原因。

因此，大病保險要實現可持續發展，需要政府秉持法治思維，即政府守法和政府所有行政活動受限于預先制定的規則。

首先，遵循商業保險機構承辦的原則。一些地方的大病保險方案仍然延續了由人社部和衛生部門下設機構經辦的做法。在一些地區，商業保險機構僅是接受委托幫助辦理大病二次報銷，參與的程度非常有限。還有些地區以商保的管理經驗與能力不及社保機構為由，排斥商業保險機構的有效參與。

目前社會醫療保險很大程度上具有運行的封閉性和壟斷性等特征，實行以“官設、官管、官辦、官督”為特點的“管辦不分”的政府集權管理模式。因此，在提供主體和方式上，必須引入競爭，即不應該存在任何形式的政府的壟斷，應允許不同所有制形式和協調機制之間存在競爭，以實現社會醫療保險提供從政府到市場與社會的多元部門的轉型，從單中心走向多中心的治理結構。商業保險機構承辦有利于“管辦分開”，打破壟斷，實現選擇、競爭和效率激勵。

其次，規范對商業保險機構的合同管理。目前部分地方政府和部門對商業保險機構的合同管理不規范，自由裁量權很大，背離了“風險共擔”的政策導向。大病保險提出建立超額結余及政策性虧損的動態調整機制，要求保險公司遵循“保本微利”原則。

但目前對于“政策性虧損”定義不明確，盈余返還與虧損補償不完全對等，“微利”的界限也不明確，這使得風險調整機制難以發揮預期作用，一旦發生超賠，則影響到大病保險的可持續經營。因此，地方政府和部門要完善合同管理，減少自由裁量權與不確定性，建立與完善風險共擔機制。

其次，尊重市場化運作的商業原則。目前大病保險經營的商業原則在實踐中受到一定的挑戰。比如，保費與保險責任的確定難以遵循精算原則，保險公司的專業化水準與風險管理能力在招標中沒有得到足夠的重視，大病保險的招標收費標準不規范，部分地區甚至出現“以保費補經費”的不合理現象。因此，要加強法治，明晰政府與公司的行為邊界，地方政府和相關部門要尊重市場化運作的商業原則。

最后，增加對市場運作機制的認知。由于大病保險針對農村分散農戶，經營成本相對較高，目前整體經營虧損，有的地方虧損還比較嚴重，商業上的可持續性存在較大的壓力。

在這樣的背景下，有觀點認為，大病保險帶有扶貧的屬性，應區別于商業保險，不應遵循商業保險的盈利原則，應實行“不盈不虧”、保持不虧或小賺的原則。事實上，基于市場經濟的基本觀念和邏輯，只有秉持市場運作機制，才能提升可持續性，更好地服務貧困群體。

其一，價格和利潤是市場的信號。合理的經濟核算離不開利潤考察，盈利說明企業有效地使用了資源，虧損則相反。離開這種考察就無法評價各種決策的合理性，因為經營者無法確定各種生產選擇的機會成本。

同時，利潤和價格機制是聯系在一起的，正是價格信號使得市場上不同的行為得以協作，從而形成合作的秩序。如果否定了價格與利潤，市場機制的作用將無法發揮，大病保險可持續發展的基礎也將不復存在。

其二，對利潤的追逐可以實現“消費者主權”。正是出于對利潤的追逐，保險公司努力提供相應的產品和服務，滿足消費者的需求，從而實現“消費者主權”。可見，商業和市場活動是以消費者為核心，由消費者來決定的。也只有在市場經濟條件下，消費者才真正最受重視，真正能得到最恰當的服務。相反，如果取消了對利潤的追逐，保險公司將沒有動力滿足消費者的需求，消費者的利益反而受到損害。“消費者主權”不是被政府保護出來的，而是市場主體在對利潤的追逐和競爭過程中實現的。

其三，市場競爭可以拉低市場主體的利潤。目前大病保險中由財政提供部分補貼，有觀點因此擔心，如果不實行“不盈不虧”原則，政府的補貼將有可能轉化為公司的不恰當利潤。

事實上，只要不存在制度性強制，只要存在市場競爭，這個擔心是不必要的。在市場經濟中，生產者的一切利潤都是消費者的成本，對消費者來說，生產者的利潤以少為佳，而市場競爭擔當了拉低生產者利潤的重任。

（作者為國務院發展研究中心金融研究所教授，編輯：朱弢）endprint