重視急性心肌梗死

文/沈瓏（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師） 編輯/丙丁

重視急性心肌梗死

文/沈瓏（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師） 編輯/丙丁

近日來氣溫明顯下降，各大醫(yī)院急診室人滿為患，來院患者中相當部分是突發(fā)冠心病、急性心肌梗死。那究竟什么是冠心病？心肌梗死是如何發(fā)生的？發(fā)生了心梗該怎么辦？如何預(yù)防心梗？

首先讓我們先來了解一下什么是冠心病？冠心病的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，病變基礎(chǔ)是心臟惟一的營養(yǎng)動脈——冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化，導(dǎo)致動脈管腔狹窄甚至閉塞，使心臟工作時得不到充足血供。如果冠脈狹窄明顯，會出現(xiàn)心絞痛；若冠脈完全閉塞，就會導(dǎo)致心肌梗死甚至心臟性猝死。

什么是動脈粥樣硬化呢？通俗點講，就是隨著年齡的增加，血脂成分在血管壁上不斷沉積，形成斑塊。粥樣硬化斑塊分為不穩(wěn)定性斑塊和穩(wěn)定性斑塊。不穩(wěn)定性冠脈斑塊與急性心肌梗死密切相關(guān)。

不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊又是怎樣導(dǎo)致急性心肌梗死呢？為什么中青年也會發(fā)生心梗？很多人以為冠心病是老年人才會得的慢性病，其實冠狀動脈粥樣硬化進程始于30余歲。中青年患者的冠狀動脈粥樣斑塊體積或許不大，冠脈狹窄并不嚴重，因此平日里無特別不適。但冠狀動脈粥樣斑塊可能在某些應(yīng)激條件下突然變得不穩(wěn)定甚至破裂，破潰流出的血脂成分是強烈的促血栓凝集因子，在數(shù)分鐘內(nèi)引起冠脈內(nèi)急性血栓形成，血栓導(dǎo)致了冠狀動脈不完全性或完全性閉塞，引起急性心肌梗死或猝死。而且中青年沒有良好的冠狀動脈側(cè)支循環(huán)保護機能，發(fā)生心梗時較老人癥狀更兇險。“上午還好好的，下午居然被通知病危了”，這是人們對中青年發(fā)生心肌梗死震驚與不解的地方。

當出現(xiàn)胸痛時，應(yīng)該做什么檢查呢？選擇方法很多，最常用的就是靜息狀態(tài)下的心電圖。許多患者不理解，“不是剛做過心電圖嗎，怎么一會又要做了？”因為心絞痛、心肌梗死是個動態(tài)演變的過程，十分鐘前與十分鐘后或許就不一樣了，適當做重復(fù)心電圖及生化檢查有時候是必要的。除了靜息心電圖，還可以進行運動心電圖、心臟超聲、心臟核磁共振、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影等檢查。其中冠狀動脈造影加支架術(shù)是冠心病診斷及治療的重要手段。但是不少患者對其有恐懼感，在病情惡化的時候仍然拒絕介入檢查及手術(shù)，從而耽誤了大好的治療時機，以致終生遺憾。的確，在冠狀動脈窄于正常水平70%的穩(wěn)定性冠心病患者中，50%的患者可以通過服藥控制病情；但在不穩(wěn)定性冠心病患者中，97%的病例需要盡早通過冠狀動脈介入手術(shù)才能獲得良好預(yù)后。一旦冠心病患者的胸悶胸痛癥狀加劇，持續(xù)時間延長，就意味著冠狀動脈粥樣硬化斑塊變得極不穩(wěn)定，倘若這個時候繼續(xù)排斥介入檢查，抱著僥幸心理，就是對自己的生命和健康不負責任。

一旦發(fā)生急性心肌梗死該怎么辦？正如我們前面談到的，是急性血栓閉塞了冠狀動脈，需要進行藥物溶栓或冠狀動脈介入手術(shù)，盡快開通閉塞的冠狀動脈，爭取時間就是挽救生命。然而在臨床實踐中，許多患者及家屬對溶栓治療或急診手術(shù)充滿顧慮，猶豫不決，對急性心肌梗死的危險性認識不足，白白耽誤了搶救的黃金時間。

有研究顯示，危險因素的控制對減少冠心病死亡的貢獻最大。因此為了預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，患者需要在日常生活中注意以下危險因素。

1.高血壓。高血壓可促進冠狀動脈粥樣硬化的形成，另外當血壓急驟升高，可能使粥樣斑塊破裂，形成血栓，堵塞冠脈。美國馬薩諸塞州的一項心臟研究結(jié)果表明，隨著血壓增高，心臟性猝死的發(fā)生率也增高，這與收縮壓和舒張壓升高的水平有關(guān)。因此高血壓患者必須將血壓控制在合理范圍，嚴格監(jiān)測血壓。然而臨床實踐中，許多高血壓患者沒有晨起服藥的習慣，沒有早晨勤測血壓的習慣，看門診當天不服降壓藥，甚至不控制每天攝鹽量。這些錯誤做法都不利于血壓的良好控制。

2.血脂異常。前文我們了解到血脂異常促進了動脈粥樣硬化，血脂在冠心病及不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵的作用，因此絕大多數(shù)的冠心病患者，特別是心肌梗死患者都需要服用降脂藥物（如他汀）。有患者質(zhì)疑自己的血脂水平在化驗單正常參考值以內(nèi)，為什么還要服用降脂藥物？此時我們不是單純的“降脂”，而是“調(diào)脂”，將患者的血脂調(diào)整到適合他的水平。冠心病患者的血脂水平與健康人群是不一樣的，因此我們不能只看血脂化驗單上的正常參考值，應(yīng)該咨詢醫(yī)生，了解適合自己的血脂水平。舉個例子：健康人群的低密度脂蛋白膽固醇＜4.14mmol/L即可，而心肌梗死患者的低密度脂蛋白膽固醇＜2.07mmol/L才合適。

3.血糖升高。糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者中每10人有8人死于心血管問題。對于糖尿病，早期診斷、早期治療尤為重要。相當一部分糖尿病/糖尿病前期的患者，空腹血糖正常，餐后2小時血糖增高，他們的血糖升高非常隱蔽，因此我們不能只關(guān)注空腹血糖，而忽視餐后2小時血糖的檢測。

4.吸煙。較多的研究表明，吸煙是心臟性猝死的高危因素。吸煙者的冠心病死亡率較不吸煙者增高3.5倍，戒煙1年可使冠心病危險降低50%。因此戒煙是一個非常實用有效的預(yù)防冠心病的方法。

另外，肥胖、缺乏運動、精神過度緊張等也都會增加冠心病發(fā)生的風險，我們在日常生活中應(yīng)注意糾正。

綜上所述，我們知道急性心肌梗死并非老年人所特有；不穩(wěn)定的冠狀動脈斑塊破裂、急性血栓形成是引起心梗的原因；一旦血栓阻塞了冠脈，要用溶栓或血管介入手術(shù)盡快疏通冠脈，時間就是生命，切不可猶豫不決，白白浪費搶救的黃金時間。日常生活中，我們應(yīng)該未雨綢繆，重視冠心病的危險因素，有則改之，無則加勉。戒煙、降壓、調(diào)脂、限鹽，莫以善小而不為，改變越多，獲益越多。