頭顱磁共振成像引導(dǎo)幕上病變活檢103例*

李守巍 閆長(zhǎng)祥 江濤

頭顱磁共振成像引導(dǎo)幕上病變活檢103例*

李守巍①閆長(zhǎng)祥①江濤②

目的：探討磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）引導(dǎo)下微鉆鉆孔立體定向活檢術(shù)在顱內(nèi)占位性病變的應(yīng)用。方法：回顧性分析2009年11月至2013年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院103例因腦幕上病變行MRI引導(dǎo)微鉆鉆孔立體定向活檢手術(shù)的患者，分析病變的病理結(jié)果及患者術(shù)后情況。結(jié)果：102例患者均獲取明確的病理診斷，活檢陽(yáng)性率99.0%，其中膠質(zhì)瘤66例（65.0%），淋巴瘤27例（26.5%），橫紋肌肉瘤1例（1.0%），生殖細(xì)胞腫瘤3例（2.9%），炎性病變3例（2.9%），腦灰質(zhì)異位2例（2.0%），腦梗塞1例（1.0%）。3例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位出血（2.9%），1例（1.0%）需行手術(shù)清除血腫，無(wú)死亡病例，無(wú)術(shù)后感染病例。結(jié)論：磁共振引導(dǎo)微鉆鉆孔腦立體定向活檢術(shù)是一種安全、可靠、微創(chuàng)的手術(shù)方法，對(duì)顱內(nèi)病變的診斷與治療具有重要意義。

立體定位技術(shù) 腦疾病 活組織檢查 磁共振成像

AbstractObjective:To evaluate the reliability and accuracy of MRI-guided stereotactic biopsy for supratentorial brain lesions.Method:A total of 103 cases of MRI-guided biopsy were performed between November 2009 and December 2013.Patients'pathological results and postoperative rehabilitation courses were analyzed.Results:A total of 102 patients(99.0%)had pathological results,of which 97 cases were brain tumors(86.0%),including 36 cases of astrocytoma,9 cases of anaplastic astrocytoma,10 cases of oligoastrocytoma,4 cases of anaplastic oligoastrocytoma,4 cases of anaplastic oligodendroglioma,3 cases of glioblastoma multiforme,27 cases of lymphoma,3 cases of germcell tumors,and 1 case of rhabdomyosarcoma.Inflammatory lesions were found in 3 cases(2.9%).Displacement of brain gray matter was reported in 2 cases(2.0%),and 1 case(1.0%)of cerebral infarction existed.A total of 3 patients suffered intracranial hematoma after biopsy,and 1 patient underwent craniotomy to remove the hematoma.No death or intracranial inflammation occurred after biopsy.Conclusion:MRI-guided stereotactic biopsy is a safe and reliable method in qualitative diagnosis.It is a very important tool for diagnosis and treatment selection for intracranial lesions.

Keywords:stereotactic techniques,brain diseases,biopsy,magnetic resonance imaging

立體定向活檢技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)病變已20余年，目前發(fā)達(dá)國(guó)家神經(jīng)外科手術(shù)總量的一半是立體定向腦病變活檢術(shù)。MRI引導(dǎo)的立體定向活檢術(shù)使更多的顱內(nèi)病變得到定性診斷，為治療提供了確切依據(jù)，越來(lái)越多地被應(yīng)用于臨床［1-2］。本研究患者應(yīng)用3 mm微鉆鉆孔進(jìn)行治療，取得了較為滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2009年11月至2013年12月首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院行幕上病變腦立體定向活檢手術(shù)的患者。其中男性69例，女性34例，平均年齡44.6歲。患者術(shù)前臨床癥狀主要表現(xiàn)為：1）顱高壓癥狀：53例以頭痛頭暈、惡心、嘔吐，視物模糊為首發(fā)癥狀；2）局灶性神經(jīng)缺失癥狀體征：25例以對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)或感覺(jué)障礙為主要和首發(fā)癥狀；3）20例患者以癲癇作為就診原因；4）2例以多飲、多尿伴復(fù)視起病；5）3例患者無(wú)明顯臨床癥狀，體檢時(shí)偶發(fā)顱內(nèi)占位病變；6）精神情感癥狀：部分患者同時(shí)伴不同程度的淡漠、性格改變、記憶力減退等。患者顱內(nèi)病變常同時(shí)累及多腦葉、重要功能區(qū)或中線結(jié)構(gòu)，其中右側(cè)半球?yàn)橹?2例，左側(cè)半球?yàn)橹?8例，中線結(jié)構(gòu)為主23例。

1.2 方法

手術(shù)方法：患者術(shù)前2 h全頭備皮，局麻下安裝Leksell-G型立體定向儀底座、框架，框架的中心應(yīng)位于病變附近。在本院磁共振室1.5T MR下，選擇T1增強(qiáng)和（或）T2序列掃描，依據(jù)病變位置及影像學(xué)特點(diǎn)確定靶點(diǎn)，測(cè)算靶點(diǎn)坐標(biāo)。患者進(jìn)入手術(shù)室后依據(jù)擬定的穿刺軌跡，選擇合適的體位。常規(guī)消毒術(shù)野、頭架和框架后鋪單，安裝定位弓及導(dǎo)向活檢系統(tǒng)。入顱點(diǎn)選取額部或頂部，頭皮局麻后尖刀刺破皮膚，用直徑3 mm微鉆顱骨鉆孔，銳性針刺破硬腦膜后鈍性擴(kuò)張，利用側(cè)方切割型活檢針深入靶點(diǎn)取材，通過(guò)注射器產(chǎn)生負(fù)壓和活檢針旋轉(zhuǎn)剪切獲取病變組織，大小多為2 mm×10 mm長(zhǎng)條狀，每個(gè)靶點(diǎn)可取材2～3塊，10%甲醛固定送檢，去除活檢針后頭皮縫合一針或加壓包扎。

作者單位：①首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神外六病區(qū)（北京市100093）；②北京市神經(jīng)外科研究所

手術(shù)要點(diǎn)：1）靶點(diǎn)選擇：靶點(diǎn)位置應(yīng)盡量避開腦皮層、腦室壁、腦池及血管；2）核對(duì)坐標(biāo)：反復(fù)、多人核算穿刺靶點(diǎn)的X、Y、Z各坐標(biāo)值，安放頭架后再次核對(duì)X、Y、Z坐標(biāo)值；3）穿刺通道的設(shè)計(jì)：應(yīng)避開重要的功能區(qū)和大血管走行的部位；4）取材：活檢取材時(shí)操作應(yīng)輕柔，在取瘤組織過(guò)程中若遇有阻力較大或切取困難時(shí)應(yīng)更換部位，避免損傷血管而造成難以控制的出血；對(duì)邊界不清、組織質(zhì)地較軟、血供豐富的病變應(yīng)從周邊、瘤緣至瘤中心進(jìn)行第1次取材；再?gòu)牧鲋行牡搅鰧?duì)側(cè)周邊行第2次取材，即取材盡量典型、全面，避免反復(fù)多點(diǎn)穿刺，且抽吸負(fù)壓宜小不宜大；5）注意：穿刺時(shí)銳性刺破硬膜，鈍性分離通道，避免硬膜外剝離和銳性穿刺形成顱內(nèi)血腫；注意術(shù)中是否有不凝血自穿刺針流出，必要時(shí)可給予止血藥物、明膠海綿或留置引流管；注意患者生命體征、意識(shí)、精神狀態(tài)、語(yǔ)言、瞳孔、肌力、深淺反射等變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害征象。

術(shù)后觀察：術(shù)后6 h常規(guī)復(fù)查頭CT，重點(diǎn)觀察：1）取材位置是否理想；2）靶點(diǎn)處是否有血腫；3）腦水腫嚴(yán)重程度有無(wú)加重，是否有腦室受壓或中線移位。偶見患者穿刺靶點(diǎn)處點(diǎn)狀出血灶，密切觀察病情變化，常規(guī)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素、止血藥物1 d，根據(jù)情況給予不同劑量的甘露醇、激素緩解高顱壓。

2 結(jié)果

103例患者中僅1例病理結(jié)果為陰性，后經(jīng)開顱手術(shù)證實(shí)為淋巴瘤，余102例均獲取陽(yáng)性病理診斷，陽(yáng)性確診率99.0%。其中星形細(xì)胞瘤36例（35.3%），間變星形細(xì)胞瘤9例（8.8%），少枝星形細(xì)胞瘤10例（9.8%），間變少枝星形細(xì)胞瘤4例（3.9%），間變少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤4例（3.9%），膠質(zhì)母細(xì)胞瘤3例（2.9%），淋巴瘤27例（26.5%），橫紋肌肉瘤1例（1.0%），炎性病變3例（2.9%），生殖細(xì)胞腫瘤3例（2.9%）、腦灰質(zhì)異位2例（2.0%），腦梗死1例（1.0%），見圖1、2。

圖1 患者女，56歲，因左偏身麻木1月入院。檢查結(jié)果示原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，患者術(shù)后行系統(tǒng)化療Figure 1 A 56-year old female,with left side numbess for 1 month.Imaging examination showed primary central nervous system lymphoma.The patient received postoperative chemotherapy

圖2 患者女，47歲，因左下肢乏力2個(gè)月入院。經(jīng)治療13個(gè)月后，MRI示腫瘤明顯縮小Figure 2 A 47-year old female patient was admitted to the hospital because of the left leg weakness for 2 months.She received sequential therapy for 13 months,and MRI showed the tumor significantly shrinked

術(shù)中5例患者活檢取材后有暗紅色血液自穿刺道流出，立即給于血凝酶靜點(diǎn)并保持活檢針通暢，待活動(dòng)性出血消失或減慢后退出活檢針。術(shù)后CT復(fù)查有3例出現(xiàn)活檢部位出血，其中1例因頻繁癲癇大發(fā)作，急診下行開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合腫瘤切除術(shù)，該患者術(shù)后恢復(fù)，正常出院；余2例出血患者血腫量約5 mL，給予保守治療病情未見加重，順利出院行進(jìn)一步治療。無(wú)手術(shù)死亡病例，無(wú)術(shù)后感染病例。3例術(shù)前伴有嚴(yán)重的顱高壓癥狀，活檢手術(shù)的同時(shí)，行腦室額角穿刺腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者臨床癥狀改善明顯，順利出院。5例患者活檢后進(jìn)一步行開顱腫瘤切除術(shù)，其開顱病理結(jié)果與活檢結(jié)果一致，均為膠質(zhì)細(xì)胞瘤。患者術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步行手術(shù)、放療、化療、抗炎治療或臨床觀察。

3 討論

劉宗惠等［3］在2002年報(bào)道605例腦深部病變的活檢手術(shù)，結(jié)果537例（88.75%）獲得腦腫瘤的組織病理診斷，30例（4.96%）為炎性病理，18例（2.98%）為其他組織，20例（3.31%）未能提供可供確診的病理；陽(yáng)性診斷率為96.69%，死亡2例（0.33%），并發(fā)癥13例（2.14%）。Dammers等［4］統(tǒng)計(jì)自2001年至2010年腦組織活檢病例報(bào)道共計(jì)12 038例，統(tǒng)計(jì)顯示活檢診斷陽(yáng)性率為94.7%（83.6%～100%），術(shù)后并發(fā)癥比率4.7%（0.7%～16.1%），病死率0.9%（0～3.9%）。本研究活檢全部應(yīng)用磁共振引導(dǎo)，陽(yáng)性率為99.0%，腫瘤檢出率為94.1%，略高于上述報(bào)道結(jié)果。這可能源于本研究篩選的都是幕上病變活檢結(jié)果，且都經(jīng)磁共振引導(dǎo)，故可準(zhǔn)確定位腦內(nèi)小病變，改善顱底骨質(zhì)產(chǎn)生的偽影，選擇最佳的活檢靶點(diǎn)。

2009年7月～2013年12月期間，本科行開顱腫瘤切除手術(shù)2 213例，立體定向活檢手術(shù)比例約為4.6%。將下述情況作為活檢的手術(shù)指征：1）病變位于重要功能區(qū)或深在的部位，手術(shù)不易切除，如：中腦、丘腦低級(jí)別膠質(zhì)瘤或淋巴瘤等；2）腫瘤彌散且廣泛如大腦膠質(zhì)瘤病，腫瘤累及多個(gè)腦葉，單純手術(shù)只能切除部分；3）患者年老體弱，或伴隨重大疾病，不能耐受開顱手術(shù)；4）術(shù)前考慮為非腫瘤性炎性病變；5）占位效應(yīng)輕微的多發(fā)腦內(nèi)病變；6）腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死的鑒別；7）術(shù)前診斷不明，但未構(gòu)成急癥手術(shù)的顱內(nèi)病變，家屬要求活檢者。

結(jié)合103例患者病理結(jié)果及術(shù)前MRI不同的表現(xiàn)，低級(jí)別膠質(zhì)瘤多呈長(zhǎng)T1和T2占位信號(hào)，邊界不清，周圍水腫不明顯，不強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，不易與炎性病變、腦缺血等疾病區(qū)別；高級(jí)別的膠質(zhì)瘤容易和淋巴瘤相混淆。特別指出：除非腦疝形成需要外科減壓，開顱手術(shù)對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的預(yù)后無(wú)幫助，故對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤做出正確術(shù)前診斷，可以避免不必要的開顱手術(shù)，減少由此引發(fā)的手術(shù)并發(fā)癥及其經(jīng)濟(jì)支出。本組共檢出27例（26.5%）淋巴瘤，發(fā)病年齡、起病過(guò)程與曹國(guó)彬等［5］的報(bào)道相似。具有下述特點(diǎn)［6］：1）多見于年齡＞50歲的中老年人；2）病程短、起病急、進(jìn)展快，平均病程僅1～2個(gè)月；3）首發(fā)癥狀以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主，常伴局限性神經(jīng)功能障礙；4）末梢血白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例多有不同程度的增高；5）MRI顯示病灶多呈類圓形或不規(guī)則形，多位于腦室附近，呈長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，瘤周水腫明顯，均勻明顯強(qiáng)化。

雖然MRI引導(dǎo)顱內(nèi)占位立體定向活檢具有很高的診斷準(zhǔn)確性，但是取材的局限性可能造成病理結(jié)果與大病理間存在差異。廖聲潮等［7］報(bào)道18例活檢病理為星形細(xì)胞瘤的患者，后續(xù)開顱手術(shù)病理同樣診斷為星形細(xì)胞瘤者16例，診斷符合率為88.9%（16/18）。星形細(xì)胞瘤惡性度分級(jí)符合率為75.0%（12/16），而立體定向活檢結(jié)果對(duì)其惡性度低估率為25.0%（4/16）。本研究也有1例患者活檢病理為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，4個(gè)月后開顱手術(shù)后病理回報(bào)為星形細(xì)胞瘤Ⅱ～Ⅲ級(jí)。利用磁共振波譜分析（MRS）、磁共振灌注成像、PET等多模態(tài)融合技術(shù)，輔助選取活檢靶點(diǎn)，可提高膠質(zhì)瘤活檢病理級(jí)別的準(zhǔn)確性［8-11］，是今后工作的重點(diǎn)。

伴隨導(dǎo)航設(shè)備的普及，國(guó)內(nèi)利用導(dǎo)航進(jìn)行顱內(nèi)病變活檢手術(shù)的病例與日俱增。與各型號(hào)導(dǎo)航設(shè)備比較，本研究認(rèn)為立體定向引導(dǎo)的活檢手術(shù)在診斷腫瘤直徑＜2 cm顱內(nèi)病變更加準(zhǔn)確與安全，具有不可替代的作用。腦立體定向活檢術(shù)是神經(jīng)外科獲得定性診斷結(jié)果的安全、可靠的方法［12］。積極學(xué)習(xí)相關(guān)病理學(xué)、影像學(xué)知識(shí)，與相關(guān)科室積極溝通，有利于提高手術(shù)的成功率，從而達(dá)到滿意的治療效果。

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（2016-03-12收稿）

（2017-05-03修回）

（編輯：鄭莉 校對(duì)：孫喜佳）

MRI-guided stereotactic supratentorial lesion biopsy:a report of 103 patients

Shouwei LI1,Changxiang YAN1,Tao JIANG2

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.17.289

Correspondence to:Shouwei LI;E-mail:15011339604@163.com

1Sanbo Brain Hospital,Capital Medical University,Beijing 100093,China;2Beijing Neurosurgical Institute,Beijing 100093,China

This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81302200)

*本文課題受國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81302200）資助

李守巍 15011339604@163.com

李守巍 專業(yè)方向?yàn)樯飿?biāo)記物指導(dǎo)下的膠質(zhì)瘤綜合治療。

E-mail：15011339604@163.com