心力衰竭病人運動康復治療的系統(tǒng)評價

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心力衰竭病人運動康復治療的系統(tǒng)評價

武俊英，孟世峰，許志強，吳亞文

目的評價心衰病人運動康復治療的安全性及有效性。方法計算機檢索Medline(OVID) (1950年—2016年) 、Embase(OVID)(1980年—2016年)、Cochrane 中心臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫(CENTRAL)2016年第二期、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)(1978年—2016年)、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)(1979年—2016年)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)(1989年—2016年)、中文生物醫(yī)學會議文獻數(shù)據(jù)庫(CMCA)(1994年—2016年)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)(1978年—2016年)，收集關(guān)于心衰病人運動康復治療的隨機對照試驗。按Cochrane系統(tǒng)評價的方法，由兩名研究者獨立進行質(zhì)量評價和資料提取，采用RevMan 5.0軟件進行Meta分析。結(jié)果共納入24篇已發(fā)表的文獻，包括3 647例心力衰竭病人。死亡率運動康復組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.86，95%CI 0.74～1.00，P=0.05)，但再入院率顯著下降(RR=0.71，95%CI 0.59～0.85，P=0.000 3)，生活質(zhì)量得到顯著的提高(MD=-9.09 95%CI -12.06～-6.13，P<0.05)。結(jié)論對于心衰病人而言，采用運動康復治療不會增加死亡的風險，降低病人入院率，提高其生存質(zhì)量。運動康復治療對于心衰病人而言是有益的。

心力衰竭；運動；康復；系統(tǒng)評價

慢性心力衰竭(CHF)是由于心肌梗死、風濕性心臟病、心房顫動、心肌病、炎癥等原因引起的心肌損傷，造成心肌的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下的一組復雜臨床綜合征，是嚴重威脅人類健康和生命的主要疾病之一，其特點是患病率、病死率和醫(yī)療費用高[1]。病人常出現(xiàn)呼吸困難、疲勞等癥狀，且運動耐力受限，生存質(zhì)量低下。慢性心力衰竭的治療目標是改善心功能和消除癥狀，改善生存質(zhì)量和生存率。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，在藥物治療基礎(chǔ)上合并應用運動療法進行康復逐漸成為心血管疾病治療的方法之一[2]。在過去的10年里，慢性心力衰竭呈逐年上升趨勢[3]，主要是因為老年人群及合并有心衰的心肌梗死病人生存率升高所致。同時，肥胖和糖尿病在人群中發(fā)病率的升高也增加慢性心力衰竭的患病率，這增加了社會對健康衛(wèi)生的投入及負擔[4]。因此，藥物治療同時對病人給予不同方式的運動康復治療似乎更能降低死亡率、提高生存質(zhì)量，但是目前尚無明確的證據(jù)。本系統(tǒng)評價旨在分析對心力衰竭病人運動康復治療是否能夠降低死亡率、提高生存質(zhì)量提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型 心衰病人運動康復治療的隨機對照試驗(RCT)研究文獻均為全文文獻，語種限制為英文與中文。

1.2 研究對象 所有病人均經(jīng)心電圖、心臟超聲心動圖、放射性核素心室顯像術(shù)證實為心力衰竭。心力衰竭嚴重程度采用美國紐約心臟病學會(NYHA)的心功能分級方法。病人性別、年齡不限。

1.3 干預措施 試驗組采用運動康復及常規(guī)藥物治療；對照組采用常規(guī)藥物、安慰劑治療、健康教育及日常活動。對治療開始時間、療程、運動治療的方法不限，所有病人隨訪時間均大于6個月。

1.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標。死亡率：隨訪期間心衰病人的死亡人數(shù)；住院率：隨訪期間心衰病人再次住院人數(shù)。次要結(jié)局指標。研究期間病人生存質(zhì)量提高程度，采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)。

1.5 檢索策略 計算機檢索Medline (1950年—2016年) 、Embase(1980年—2016年)、Cochrane 中心臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫(CENTRAL)(2016年第二期)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)(1978年—2016年)、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)(1979年—2016年)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)(1989年—2016年)、中文生物醫(yī)學會議文獻數(shù)據(jù)庫(CMCA)(1994年—2016年)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)(1978年—2016年)等。中文檢索詞包括：心力衰竭、運動治療、康復訓練。英文檢索詞包括：heart failure，heart disease，heart disorderexercise training，physical training，rehabilitation。

1.6 文獻篩選、質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取 使用Endnote文獻管理軟件合并檢索結(jié)果，剔除重復文獻，通過閱讀文題和摘要刪除與研究無關(guān)的文獻，再閱讀全文進一步篩檢出符合納入標準的文獻。使用事先設(shè)計好的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，并按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.2版進行質(zhì)量評價(隨機分配方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性等)[5]。數(shù)據(jù)收集和分析由兩名研究者獨立完成并交叉核對，若產(chǎn)生分歧，通過討論或由第三位研究者協(xié)助的形式加以解決。如果數(shù)據(jù)缺失，通過與文獻作者聯(lián)系獲取試驗有關(guān)信息。

1.7 統(tǒng)計學處理 應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0.25進行數(shù)據(jù)處理。采用χ2檢驗和P值分析各研究間異質(zhì)性，并根據(jù)I2評價異質(zhì)性大小。當研究間不存在異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應模型，當研究間存在異質(zhì)性時，分析其異質(zhì)性來源，去除異質(zhì)性，如異質(zhì)性仍存在，則采用隨機效應模型進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)；對測量單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)，當各個原始研究結(jié)局指標單位不一致，或均數(shù)差異過大，則采用標準化均數(shù)(standardized mean difference，SMD)，兩者均以95%的可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。顯著性水平設(shè)定為0.05，如P<0.05時，表示不同療法的療效差異有統(tǒng)計學意義；假設(shè)檢驗結(jié)果用森林圖表示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢排除重復文獻后，檢索到相關(guān)文獻13 379篇。通過閱讀文章題目和摘要，有13 257篇因研究目的與本系統(tǒng)評價不符或為綜述、基礎(chǔ)研究等被排除，初步納入122篇。進一步閱讀全文排除不符合納入標準及重復發(fā)表文獻98篇，最終納入符合標準的文獻24篇(所納入研究語種為英文和中文[6-29])。

2.2 納入研究特征 24個研究均為隨機對照試驗，共納入3 647例心力衰竭病人。研究人數(shù)最多為2 331例[16]，最少為20例[11，14]。其中男性2 987例，占總研究對象的81.9%，平均年齡69.38歲，平均隨訪時間為2.39年。 詳見表1。

表1 納入研究的特征

2.3 納入研究質(zhì)量評價 納入的24個研究均為隨機對照試驗，其中6個研究明確指出隨機產(chǎn)生方法[6，15-16，20，25-26]，且方法充分，其余試驗雖提及隨機，但分組方法不明確；5個研究[6，16，20，25-26]分配隱藏采用中心隱藏法，其余研究未明確指出是否采用分配隱藏；7個研究[6，16，19-20，24-26]盲法設(shè)置充分，其余研究盲法設(shè)置不清楚。基線相似性包括性別、年齡、疾病嚴重程度、藥物治療使用的藥物、時間及其他相關(guān)合并癥。詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.4 死亡率 24個研究中有22個[6-18，20，21，23-29]提供了隨訪期間的死亡病例數(shù)，Meta分析結(jié)果顯示：對照組與康復治療組的死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.86，95%CI 0.74～1.00，P=0.05)。詳見圖1。

圖1 隨訪期間康復組與對照組死亡率比較

2.5 再入院率 24個研究中有15個[6-11，13，17，18，24-29]提供了隨訪期間的再入院人數(shù)，Meta分析結(jié)果顯示：康復治療組與對照組比較再入院率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.71，95%CI 0.59～0.85，P=0.000 3)。詳見圖2。

圖2 隨訪期間康復組與對照組住院率比較

2.6 生存質(zhì)量評分 24個研究中有12個[6-19，19，20，22，25-29]提供了隨訪期間生存質(zhì)量評分，Meta分析結(jié)果顯示：康復治療組與對照組比較生存質(zhì)量得到了顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-9.09 95%CI -12.06～-6.13，P<0.05)。詳見圖3。

圖3 隨訪期間康復組與對照組生活質(zhì)量提高程度比較

3 討 論

本研究所納入的文章均為隨機對照試驗，其中6個研究明確指出隨機產(chǎn)生方法，且方法充分，5個研究分配隱藏采用中心隱藏法，其余研究未明確指出是否采用分配隱藏。7個研究盲法設(shè)置充分，其余研究盲法設(shè)置不清楚。因此納入研究可能存在選擇性、實施性及測量性偏倚。本研究的局限為雖然進行了大量的檢索，但由于語種的局限，仍有可能漏掉一些文獻，以及所納入的文獻對數(shù)據(jù)報道的不完整從而對結(jié)果推斷造成一定影響，因此需要更多的多中心隨機對照試驗來對本項研究的結(jié)論進行驗證。心力衰竭病人因其心臟功能受限會使其經(jīng)歷日常生活能力及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量明顯下降。這會使其運動能力下降，降低健康使其癥狀更加嚴重。慢性心力衰竭會導致死亡風險顯著增加。本篇系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)康復運動治療既不會增加也不會降低輕到重度收縮性心力衰竭病人的死亡風險。但是在隨訪期間可以觀察到運動訓練可以減低心衰病人的住院率，同時能夠提高病人的生存質(zhì)量。盡管文獻中所報道的康復訓練方式多樣，但發(fā)現(xiàn)康復運動訓練對于心衰病人不會使死亡風險增加，卻會使病人再入院率明顯降低，同時大幅度提高生存質(zhì)量。

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R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.003

1672-1349(2017)18-2232-05

2017-05-15)

(本文編輯 王雅潔)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail： msfagrj@126.com

信息：武俊英，孟世峰，許志強，等.心力衰竭病人運動康復治療的系統(tǒng)評價[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2232-2236.