會陰側切初產婦產后6～8周盆底功能和盆底器官脫垂觀察

胡孟彩，鄭雪芹，趙冰，陳璐璐，樊榮，高雅

( 鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450052)

會陰側切初產婦產后6～8周盆底功能和盆底器官脫垂觀察

胡孟彩，鄭雪芹，趙冰，陳璐璐，樊榮，高雅

(鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450052)

目的觀察會陰側切初產婦產后6～8周盆底功能和盆底器官脫垂情況。方法選取2015年1月～2016年12月順產分娩并于產后6～8周復查的初產婦1 351例，其中接受會陰側切的593例為觀察組，未行會陰側切的758例為對照組。復查時均行盆底功能檢查，檢測內容包括盆底肌肌力、盆底動態壓、 盆底肌疲勞度；采用盆腔器官脫垂定量分度法統計陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發生情況。結果產后6～8周觀察組Ⅰ類肌肌力異常585例(98.65%)、Ⅱ類肌肌力異常585例(98.65%)、盆底動態壓力異常538例(90.71%)、Ⅰ類肌疲勞度異常400例(67.45%)、Ⅱ類肌疲勞度異常399例(67.27%)，對照組分別為753例(99.34%)、752例(99.20%)、680例(89.67%)、537例(70.83%)、534例(70.51%)。兩組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動態壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常率相比P均>0.05。兩組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動態壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常率相比P均>0.05。觀察組發生陰道前壁膨出557例(93.93%)、陰道后壁膨出 402例(67.79%)、子宮脫垂233例(39.29%)，對照組分別為719例(94.85%)、477例(62.93%)、314例(41.42%)。校正母親年齡、分娩時胎兒體質量、孕周、頭圍、第二產程長度、縮宮素使用率和裂傷率后，Logistic回歸分析結果顯示會陰側切是Ⅰ類肌疲勞度異常的保護性因素(P<0.05)，但與Ⅱ類肌疲勞度、Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動態壓力異常及陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂無相關性(P均>0.05)。結論與未行會陰側切者相比，會陰側切初產婦產生6～8周盆底Ⅰ類肌疲勞度異常率較低，但其他盆底功能指標和盆底器官脫垂情況無差異。

會陰側切；盆底肌；盆底功能；陰道前壁膨出；陰道后壁膨出；子宮脫垂；初產婦；陰道分娩

盆底肌肉如一張“吊網”，作為盆底的支持組織將尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸等臟器緊緊吊住，進而維持盆底器官于正常位置以便其行使功能。一旦這張“吊網”力量不足，“吊網”內器官無法維持于正常位置，就會出現相應的盆底功能障礙。一般認為，會陰側切可以預防陰道分娩過程中會陰過度損傷，保護盆底肌肉，減少盆低肌松弛，且容易修補和愈合[1]，但近年來研究中發現會陰側切對盆底功能的影響存在很大的爭議，部分研究認為會陰側切不能降低盆底功能損傷率和盆底功能障礙性疾病發生率[2～4]。本研究比較了接受會陰側切和未接受會陰側切的陰道分娩初產婦產后6～8周的盆底功能和盆底器官脫垂發生情況，旨在明確會陰側切對陰道分娩初產婦盆底功能和盆底器官脫垂的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年12月于鄭州大學第三附屬醫院陰道分娩并于產后6～8周來我院盆底篩查中心復查的1 351例初產婦。入選標準：①初孕、初產、單胎、頭位順產婦；②復查時惡露干凈；③排除妊娠；④既往無泌尿生殖系統手術史及泌尿生殖畸形、神經系統疾病病史。納入本研究的1 351名產婦年齡18～40(27.59±3.10)歲，孕前BMI(20.84±2.99)kg/m2。593例(43.9%)采用了會陰側切,為觀察組，其余758例(56.1%)為對照組。母嬰一般情況中觀察組母親年齡、分娩時胎兒體質量、孕周、頭圍、第二產程長度、縮宮素使用率均明顯高于對照組(P均<0.05)，裂傷率低于對照組(P<0.05)。

1.2 兩組患者盆底功能檢查方法 采用廣州杉山公司PHENIXU8 盆底功能檢測治療儀表示，檢測內容包括：①盆底肌肌力：包括Ⅰ類肌肌力和Ⅱ類肌肌力，分0～5級，2級以下為肌力異常。②盆底動態壓。80～150 mmHg為正常，其余為異常。③盆底肌疲勞度:包括Ⅰ類肌疲勞度和Ⅱ類肌疲勞度。正常為0，負值為異常。

1.3 兩組患者盆底器官脫垂情況觀察方法 由同一醫師采用盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)[7]記錄兩組患者陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗。用Logistic回歸分析校正母親年齡、分娩時胎兒體質量、孕周、頭圍、第二產程長度、縮宮素使用率和裂傷率后計算會陰側切與盆底功能、盆底器官脫垂的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產后盆底功能的比較 產后6～8周觀察組Ⅰ類肌肌力異常585例(98.65%)、Ⅱ類肌肌力異常585例(98.65%)、盆底動態壓力異常538例(90.71%)、Ⅰ類肌疲勞度異常400例(67.45%)、Ⅱ類肌疲勞度異常399例(67.27%)，對照組分別為753例(99.34%)、752例(99.20%)、680例(89.67%)、537例(70.83%)、534例(70.51%)。兩組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動態壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常率相比P均>0.05。兩組Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動態壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常率相比P均>0.05。用Logistic回歸分析校正母親年齡、分娩時胎兒體質量、孕周、頭圍、第二產程長度、縮宮素使用率和裂傷率計算會陰側切和I類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動態壓力、Ⅰ類肌疲勞度、Ⅱ類肌疲勞度異常的相關性，結果見表1。會陰側切是Ⅰ類肌疲勞度異常的保護性因素(P<0.05)，但與Ⅱ類肌疲勞度、Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、盆底動態壓力異常無相關性(P均>0.05)。

表1 會陰側切和盆底功能指標相關性的Logistic回歸分析結果

2.2 兩組產后盆底器官脫垂情況比較 產后6～8周觀察組發生陰道前壁膨出557例(93.93%)、陰道后壁膨出 402例(67.79%)、子宮脫垂233例(39.29%)，對照組分別為719例(94.85%)、477例(62.93%)、314例(41.42%)。兩組陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂發生率相比P均>0.05。用Logistic回歸分析校正母親年齡、分娩時胎兒體質量、孕周、頭圍、第二產程長度、縮宮素使用率和裂傷率計算會陰側切和陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂的相關性，結果見表2。會陰側切和陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、子宮脫垂均無相關性(P均>0.05)。

表2 會陰側切和盆底器官脫垂相關性的Logistic回歸分析結果

3 討論

會陰側切是為了使胎兒順利娩出而采取的一種手術方式，濫用情況比較嚴重，臺灣地區的側切率甚至達到了100%，且發展中國家的側切率高于發達國家[8]。Yang等[9]研究表明國內的側切率高達65%-95%。傳統觀點認為會陰側切術可以保護盆底肌，避免盆底肌松弛，但越來越多證據表明側切對盆底肌功能無保護作用[2～4]，反而增加了會陰水腫、感染、性交障礙等并發癥。近年來，越來越多的國家倡導有指征的行使側切術[9]，降低側切率。本研究采用會陰側切的觀察組和未采用會陰側切的對照組母親年齡、分娩時胎兒體質量、孕周、頭圍、第二產程長度、裂傷率及縮宮素使用情況有統計學差異。考慮到側切需要滿足一定的指征的情況下才可實施，所以這些因素會和側切有一定的相關性，但本研究重點不在于這些因素，而在于會陰側切對盆底功能及盆底器官脫垂的影響，但這些差異會影響結果評價，因此用Logistic回歸分析校正了這些混雜因素。

本研究發現產后早期盆底功能異常率極高且觀察組與對照組間盆底功能差異無統計學意義，這相關研究[11,12]結果一致，另外研究表明會陰側切不能完全保護盆底功能，只對I類肌疲勞度有保護功能，這與Hilde等[3]的觀點不完全一致。Hilde等[3]認為側切對盆底功能無保護功能，主要原因可能是國內外檢測盆底功能指標有差異所致。李海英等[10]認為會陰側切對盆底功能的損傷較重，本研究結果也與之不符，可能與兩個研究樣本量的差異有關。本研究結果顯示會陰側切沒有降低盆底器官脫垂的發生率。本研究結論同最初認為的側切可以保護盆底肌肉，減少盆低肌松弛[1]的觀點不一致，可能與早期檢測方案落后，病例數較少有關。

本研究優勢的研究對象為初孕初產婦，避免了既往妊娠、分娩對結果的影響，且本研究通過Logistic回歸分析校正了兩組間具有差異的影響因素，使結果更加可靠。綜上所述，陰道分娩會不同程度的影響盆底肌功能，會陰側切不能完全保護盆底肌、對盆底器官脫垂的發生率無影響。因此，我們應該結合會陰情況，嚴格掌握會陰切開指征，避免指征外、不必要的會陰側切，且應該延長隨訪時間，進一步明確側切對盆底功能及盆底器官脫垂的影響。

[1] Delancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress incontinence: the hammock hypothesis[J]. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170(6): 1713-1720．

[2]Klein MC, Kaczorowski J, Robbins JM, et al. Physicians′ beliefs and behaviour during a randomized controlled trial of episiotomy: consequences for women in their care[J]. Can Med Assoc J, 1995, 153(6):769-779.

[3]Sartore A, Seta F. The Effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery[J]. Obstet Gynecol, 2004,103(4): 669-673.

[4] Bo K, Hilde G, Tennfjord MK, et al. Does episiotomy influence vaginal resting pressure, pelvic floor muscle strength and endurance, and prevalence of urinary incontinence 6 weeks postpartum[J]. Neurourol Urodyn,2017, 36(3): 683-686.

[5] Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, et al. Pelvic floor disorders after vaginal birth: effect of episiotomy, perineal laceration, and operative birth[J]. Obstet Gynecol, 2012, 119(2): 233-239.

[6] 朱蘭、郎景和.女性盆底學[M].北京：人民衛生出版社，2008:87.

[7] Bump RC,Mattiason A,Bo K,et al.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175(1):10-17.

[8] Graham ID, Carroli G, Davies CJ, et al. Episiotomy rates around the world: An update[J]. Birth, 2005.32(3):219-223.

[9] Yang X,Zang HX,Yu HY,et al.The prevalence of fecal incontinence and urinary incontinence in primiparous postpartum Chinese women[J].Eur J Obstet Gynecol Repred Biol,2010,152(2)：214-217.

[10] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin number 71 episiotomy clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists[J]. Obstet Gynecol, 2006,107(4):957-962.

[11] 王忠民，石沖.會陰側切對盆底功能的近期影響[C].大連醫科大學,2013.

[12] 李洪偉.初產婦分娩時會陰側切和會陰自然裂傷對盆底功能的影響[J].世界最新醫學信息文摘,2015，15(2):47-48.

[13] 張月,張潔,韓萍,等.會陰側切對產后女性盆底功能的近期影響[J].現代婦產科進展，2015,24(6)：456-458.

[14] Sarore A,Seta F,Maso G,et al.The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery[J].Gynecol Obstet,2004,103(4):669-673.

[15] 李海英、王忠民、吳曉爽等.會陰側切對女性盆底功能的近期影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29(5)：377-380.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.35.017

R711.5

B

1002-266X(2017)35-0053-03

2017-05-24)

國家自然科學基金青年項目(81300469)。