護理干預對TIPS術后并發肝性腦病的措施和觀察

侯桂英 賈運喬 劉珊 齊煥 楊會茹

·護理研究·

護理干預對TIPS術后并發肝性腦病的措施和觀察

侯桂英 賈運喬 劉珊 齊煥 楊會茹

目的觀察采用護理干預對TIPS術后并發肝性腦病發生率的影響。方法將70例進行TIPS手術患者，隨機分為對照組(n=35)和試驗組(n=35)。對照組采用常規護理方法：給予心理護理，健康教育等綜合護理措施，試驗組在對照組方法的基礎上，采取飲食、行為、心理及對家庭干預等措施。采取不同護理干預措施后，觀察和比較2組患者TIPS術后并發肝性腦病的情況。結果與對照組比較，試驗組患者遵醫依從性得到了很大提高。同時，試驗組肝性腦病發生率17.14%，明顯低于對照組42.85%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論有效的護理干預措施，即可以改善患者遵醫依從性，又降低了TIPS術后肝性腦病的發生率。

TIPS手術；肝性腦病；護理干預

TIPS手術是治療肝硬化門靜脈高壓比較先進有效的治療方法，尤其是對食管、胃底靜脈曲張破裂而引起的上消化道出血和頑固性腹水；此手術是經頸靜脈途徑，將人工分流通道建立在肝臟實質內，即肝靜脈與門靜脈之間，門靜脈血液通過TIPS手術建立的人工分流道分流到肝靜脈內，從而使患者門靜脈壓力降低，達到控制由于門靜脈高壓而引起的食道、胃底靜脈曲張破裂出血的一種治療方法。TIPS術后常見并發癥之一是肝性腦病，有文獻報道發生率約16%～55%[1]。TIPS術后發生肝性腦病的原因，與TIPS手術后人工形成的門體分流關系密切，它主要是術后肝組織血液流經灌注，減少經腸道吸收的有害物質沒有經過肝臟的解毒，直接進入了體液循環；再加上肝臟疾病肝臟本身解毒功能較差所致。為降低TIPS術后患者肝性腦病的發生，臨床醫護人員積極采取了一系列護理干預措施，來達到減少肝性腦病發生的目的。對我院于2014年4月至2015年1月，進行的70例TIPS手術患者，采取護理干預措施，取得相對比較滿意的效果，同時，提高了患者和家屬對此手術的滿意程度，提高了TIPS手術的成功率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年4月至2015年1月我院收治并進行TIPS手術治療患者70例，其中男49例，女21例；年齡35～60歲，平均年齡(53±2.8)歲。2組患者在住院前后都曾經有過食管、胃底靜脈曲張破例引起消化道大出血病史，在患者和家屬知情同意情況下，簽訂了TIPS手術《知情同意書》，在我院介入手術室進行TIPS手術治療。

1．2 方法 將70例行TIPS的手術后患者，隨機分為對照組和試驗組，每組35例。對照組：采用常規護理方法，如給予心理護理、健康教育等綜合護理措施；試驗組：采用在對照組的基礎上，又增加了相應的護理干預措施：心理、飲食、行為、家庭等四種干預措施。

1.3 護理干預措施 成立醫護合作小組：由主任醫師、主治醫師、臨床營養師、護士長、主管護師、護師各1名組成。小組成員需經過隨訪前的專項培訓。其中主任醫師、主治醫師提供病情和用藥咨詢，臨床營養師負責飲食指導，護士長負責協調，主管護師和護師實施術后的護理隨訪。

1.3.1 心理干預:我院肝臟疾病患者及家屬多數是來自于農村，文化水平程度較低，對肝臟疾病和TIPS手術相關知識缺乏和不理解，我院護士針對這一問題，經常與患者和家屬進行有效溝通，向患者和家屬講解肝臟疾病相關知識，以及TIPS手術的必要性、目的、先進性、安全性、術后注意事項、術后一些反應等等，幫助患者穩定情緒，增強信心，讓患者科學合理，積極正確的看待疾病和配合TIPS手術，減輕患者因手術而產生的緊張、恐懼、焦慮等不良心理情緒，使患者很好的配合手術治療，保持良好的心理狀態，增強患者戰勝疾病的信心，降低和減少TIPS手術后肝性腦病的發生，提高患者和家屬對醫護人員和TIPS手術的滿意度。

1.3.2 飲食干預:合理飲食：加強飲食護理對預防肝性腦病尤其重要。我院對于這樣的患者，要與營養科臨床營養師會診，并制定出科學合理的營養處方，以便患者及家屬很好的配合，如手術后1～2周內，告知患者及家屬以碳水化合物為主，即以高糖、高維生素、低脂肪、低蛋白、清淡、易消化流食或半流食為宜，不宜食豆類、肉類、蛋類、奶類等富含蛋白質高的食物。要嚴格限制口服蛋白質的攝入量，蛋白質的攝入量在術后2天限制在每天20 g以內，根據病情每3～5天增加10 g 蛋白質，循序漸進，逐步提高患者對蛋白質的耐受性，最后，蛋白質攝入增加到0.8～1.0 g·kg·-1·d-1，來維持人體最基本的氮平衡；供給蛋白質首選口服支鏈氨基酸營養素，因為它可以提高肝細胞蛋白質合成功能，提高血漿白蛋白水平，有利于預防肝性腦病的發生，改善疲勞、乏力等周身癥狀。還可以選用適量豆制品、奶類等食物來供給蛋白質。TIPS手術后患者1～2周內，每天限制動物蛋白質(如：各種肉類)攝入，是因為動物蛋白質在腸道中可產生氨和其他有害物質，然而，此類患者肝臟解毒功能較差，可以使患者血氨增加，從而誘發肝性腦病[2]。

1.3．3 行為干預

1.3.3.1 TIPS手術后患者要每日保持大便通暢：便秘是發生肝性腦病常見誘發因素之一，故此，讓患者保持大便通暢，對預防和治療肝性腦病的發生和恢復，有著不可缺少的作用。指導患者養成有規律性的生活習慣，如告知患者養成每天排便的生活習慣，特別是建議患者，在早飯前后排便最為適合，醫護人員要和患者共同制定一個定時排便時間表，讓患者每天排便后就做一記號，如果出現大便困難時或者排便結束后觀察大便的顏色和量有異常時，患者一定要及時通知值班醫生，給予相應的治療處理措施，防止病情加重及延誤。每天保持大便通暢的方法有很多，如多食蔬菜和水果、多食粗雜糧、多食薯類、多喝水、應用各種通便藥物等等。但是，對于肝病患者來說，通便最好的治療方法就是每天讓患者遵醫囑口服乳果糖液(口服10～15 ml/次，每天3次)，醫生根據患者大便情況隨時調整用量。因為乳果糖可被結腸細菌分解成乳酸和醋酸，可以讓腸道pH值降至6.0以下，使腸道保持酸性環境，從而阻斷氨的產生、吸收，減少內毒素的蓄積和吸收，降低血氨的生成，從而達到預防肝性腦病的目的；如患者口服乳果糖后效果不佳仍有便秘，護士可遵醫囑給予患者(溫)0.9%氯化鈉溶液100～200 ml加食醋20～30 ml，每天保留灌腸1～2次，來清除患者腸道內積存的氨，減少腸道對氨的產生和吸收。切忌用肥皂水給患者灌腸，因為，這樣會增加腸道對氨的產生和吸收，而導致肝性腦病的發生和加重。另外，給患者應用抗菌藥物時，應選用抗菌效果好，而且是腸道不易吸收或極少吸收的抗菌藥物，這樣，來減少產生毒性物質的細菌，對于預防和治療患者肝性腦病也是一項比較切實、有效、可行預防措施。

1.3.3.2 指導患者合理運動：護士要告知并指導患者，根據病情進行適量、合理活動。尤其，對于臥床患者，護士要耐心指導患者和家屬在床上進行輕柔按摩腹部，具體方法：讓患者排空膀胱，采取仰臥位，以腹部為中心，用自己或家屬的手掌，按摩以順時針方向緩慢進行，每天2次(早晚各1次)，每次10～20 min。刺激腸蠕動，增加腸道節律收縮，促進大便排出，減少腸道對有毒物質(如氨等)的重吸收。

1.3.3.3 指導患者遵醫囑合理、規范用藥：患者因腹脹、睡眠差等原因，不按醫囑私自服用過量利尿藥、安眠藥、鎮靜藥等，而誘發肝性腦病的發生。

1.3.4 家庭(成員)干預:社會支持是患者對疾病和治療過程中最有潛力的資源之一[3]。家庭里每位人員都不要對患者冷淡、訓斥、嫌棄等，要對患者多關心、支持、幫助和照顧，比如：家庭每位人員每天都要認真、細心做好患者飲食照顧、基礎護理、心理護理等。這些護理，對于患者來說是非常必要和有益的，既可以幫助患者消除恐懼、焦慮、緊張等不良心理狀態，又可以減少或減輕并發癥的發生。另外，醫生、護士也要經常向患者和家屬講解肝性腦病病因、誘發因素、肝性腦病早期癥狀等，從而減少肝性腦病的發生，同時，也可以做到早發現、早治療，防止延誤和加重病情[4]。

1.3.5 出院后護理干預:在住院期，留下這些患者的電話，或者與患者建立一個微信平臺，患者出院后，醫護人員每半個月或1個月電話或微信隨訪至少1次，回訪內容基本和住院期間一致，讓患者在家也能很好的落實護理干預措施，從而達到更好的預防肝性腦病，提高患者的生活質量[5]。

2 結果

2.1 護理干預對患者遵醫行為的影響 試驗組患者在按時用藥、飲食控制、大便通暢、定期復診等方面依從性都高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者遵醫行為基本情況 n=35，例

2.2 2組患者出院后1個月、3個月的依從性總分比較 試驗組患者術后1個月、3個月依從性總分均高于對照組，2組間1個月、3個月依從性得分差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術后3個月2組患者肝性腦病發生率比較 TIPS術后3個月，試驗組肝性腦病發生率(17.14%,6/35)明顯下降，顯著低于對照組(42.85%,15/35)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者遵醫行為總分比較 n=35,分

表3 術后3個月2組患者肝性腦病發生率比較 n=35,例

3 討論

3．1 TIPS術后發生肝性腦病的相關因素[6-8]：(1)心理方面：由于患者時常出現恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，而影響患者睡眠和休息，這樣非常不利于疾病恢復。(2)飲食方面：由于患者1次攝入了過量的含氮食物(高蛋白食物)，而引起腸道氨增加，血氨增加而誘發肝性腦病。(3)便秘：便秘可使腸道氨增多，從而使血氨增高，而誘發肝性腦病。(4)疾病知識方面：患者缺乏肝臟疾病、TIPS術后引起和誘發肝性腦病的相關知識。

3．2 護理干預效果：(1)由于患者長時間承受疾病的折磨，心理狀態處于較差的情況，針對患者這種情況，護士要積極給予患者心理干預，使其能夠正確看待疾病，面對疾病帶來的痛苦堅強起來，保持樂觀心態。使患者和家屬明白進行TIPS手術的過程、目的，消除恐懼、緊張情緒，很好的配合手術治療。(2)大多數患者缺乏肝病、TIPS手術相關飲食營養知識、注意事項，針對這些問題，護士要對患者進行合理的飲食干預，如限制動物蛋白質的攝入量，減少氨的產生[9]；攝入新鮮豐盛的蔬菜和水果以及多種多樣的谷類食物和粗雜糧等，為患者提供足夠的維生素、食物纖維和足夠的熱量，食物纖維能夠刺激腸道粘膜壁，加快腸道的蠕動，促進糞便很順暢地排出體外，減少有毒物質和氨的重吸收。(3)肝病TIPS手術后患者不知道如何活動，護士要通過對患者行為干預，訓練患者做適當的床上和床下活動，這樣既能夠增強體質，又可以促進腸道的蠕動，使大便易于排除體外。(4)對患者家庭干預是非常有益和必要的，目的使患者和家屬清楚肝性腦病是TIPS手術后的一個并發癥，還有就是讓患者和家屬了解和會觀察肝性腦病發作前的早期征狀，及早的匯報異常病情，便于醫護人員給患者做好提前預防，并且能夠得到醫護人員的及時救治[10,11]。家屬要通過給予患者精神和生活上的支持和照顧，來幫助患者樹立戰勝疾病、恢復疾病的決心和信心，以樂觀的心態面對疾病。

總之，TIPS術后有許多因素能誘發肝性腦病的發生，如患者高蛋白飲食、便秘、腹瀉、電解質紊亂、感染、1次性放腹水過多、過量食用利尿藥、安眠藥、鎮靜藥等，均是肝性腦病誘發因素[12,13]。所以，對患者的護理干預應該重視和加強，護士要經常不斷地向患者和家屬講解TIPS術后容易發生肝性腦病等并發癥，叮囑患者要2～4周來醫院復查1次，并根據患者病情狀態決定每日蛋白質攝入量，每天攝入適量豆制品(如豆漿、豆腐、豆腐腦等)、乳類(如牛奶、奶酪、酸奶等)食物，來補充機體需要的蛋白質，切勿暴飲暴食或攝入蛋白類食物過量，以清淡流食、半流食、軟食為宜，以碳水化合物為主，加上支鏈氨基酸營養素作為部分代餐，來彌補因食欲差而導致的營養不足，同時，可以防止肝性腦病的發生，還可以提高機體的蛋白質水平，有利于患者體力、精神、病情的好轉[14]。另外，患者要有良好的心態，每天心情舒暢，只有這樣，才能減少或降低肝性腦病和消化道出血的發生，使患者的壽命和生活質量得到提高。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.039

R 473.6

A

1002-7386(2017)20-3174-03

2017-05-18)

050021 河北省石家莊市第五醫院