急診篩查D-二聚體在致命性胸痛病因診斷中的作用

趙艷軍 李富利 高春雨 董二飛 劉超 史菲 于健

·論著·

急診篩查D-二聚體在致命性胸痛病因診斷中的作用

趙艷軍 李富利 高春雨 董二飛 劉超 史菲 于健

目的探討即時檢測(POCT)D-二聚體對于急診致命性胸痛患者的診斷作用。方法收集于2015年1月至2016年12月就診并最終明確診斷為急性心肌梗死(AMI)、急性主動脈夾層(AAD)、急性肺栓塞(APE)患者的臨床資料，采用回顧性分析，評估D-二聚體在疾病鑒別診斷中的臨床意義，同時比較、分析其他臨床資料。結果本研究共納入236例患者，經冠脈造影明確診斷AMI的患者193例，經主動脈CTA明確診斷AAD的患者19例，經肺動脈CTA明確診斷APE的患者24例，通過對3組臨床資料進行統計學分析，結果示AMI組、AAD組、APE組3組間年齡、性別、高血壓史、吸煙史、D-二聚體值差異均有統計學意義(P<0.05)，AMI組平均年齡高于AAD組(P=0.000)和APE組(P=0.000)，AMI組男性比例高于APE組(χ2=9.140，P=0.003)，AMI組高血壓病史高于APE組(χ2=7.093，P=0.008)，AMI組(χ2=6.622，P=0.010)、AAD組(χ2=6.344，P=0.012)吸煙比例均高于APE組，D-二聚體方面APE組高于AAD組(P=0.043)，APE組高于AMI組(P=0.000)，AAD組高于AMI組(P=0.000)。結論POCT檢測D-二聚體有助于急診致命性胸痛患者的鑒別診斷，有助于鑒別AMI、AAD和APE，有助于提高早期確診率。

POCT；致命性胸痛；急性心肌梗死；急性肺栓塞；急性主動脈夾層

床旁快速檢測(POCT)又稱即時檢測，是床旁進行標本檢驗的快速分析技術，其操作簡單、攜帶方便、結果穩定，可有效解決急診科過度擁擠現象，有效減少患者急診科停留時間，在急診科的合理應用能夠幫助臨床醫生短時間內得到關于診斷及預后的結果，同時有助于疾病的治療[1]。隨著醫療水平的提高和人們對醫療要求的提高，急診科醫師逐漸在關注疾病經濟有效的診斷方法。各種癥狀按照診斷學進行分類、劃分，薛軍等[2]研究示北京地區以胸痛為主訴就診的患者，占急診就診人數的4.7%，引起急診科醫師對致命性胸痛的極大關注。急性心肌梗死(AMI)、急性主動脈夾層(AAD)、急性肺栓塞(APE)是最常見的三種致命性胸痛疾病，癥狀相似，又相互交叉，心電圖、心臟彩超、實驗室檢查等方面無強有力的鑒別指標，如超急性期的急性ST段抬高型心肌梗死并未表現為ST段的抬高，可能僅僅表現為T波高尖，而且患者的文化程度、對胸痛的耐受性不同使得對病例特點的描述千變萬化，干擾臨床醫師對疾病的判斷，比如糖尿病的患者可表現無痛性心肌梗死，可能以暈厥或者惡性心律失常就診，所以易誤診、漏診而延誤治療，如果能夠盡早明確診斷，及時采取有效治療措施，可明顯降低患者死亡率[3]。但在急診就診的胸痛患者當中，臨床表現往往不典型，例如AAD不是表現為撕裂樣或刀割樣疼痛，僅表現為胸部隱痛不適；或者發病時間太短，例如非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的患者1～2 h即來就診，單一的檢測項目不足以確診；三種疾病的病因不同，治療原則不同，誤診可能帶來災難性后果，例如AAD的患者誤診為AMI，給予溶栓或抗凝治療，可能促進夾層范圍擴展，嚴重者加速患者死亡。基于此，本研究通過急診致命性胸痛患者就診后即刻床旁聯合檢測D-二聚體，并采集臨床資料，探討AMI、AAD、APE三種疾病間差異，為急診醫師對致命性胸痛的鑒別診斷提供參考，相關研究內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月于承德醫學院附屬醫院急診就診的致命性胸痛患者，入選標準：經CAG、主動脈CTA、肺動脈CTA明確診斷為AMI、AAD、APE的患者。排除標準[4]：(1)近一個月內新發的腦梗死；(2)合并惡性腫瘤；(3)長期臥床；(4)靜脈曲張；(5)近兩周內口服抗凝藥物；(6)嚴重感染；(7)嚴重肝腎功能不全。符合入選標準的病例236例，其中AMI 193例，AAD 19例，APE 24例。

1.2 觀察指標 收集符合標準患者資料，包括性別、年齡、既往史、吸煙史等臨床資料。采用熒光免疫分析儀(美國博仕公司)進行D-二聚體(>600 ng/ml為升高)的檢測。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 AMI組、AAD、APE3組間年齡、性別、高血壓史、吸煙史、DD值差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例資料

2.2 年齡 平均年齡方面，AMI組高于AAD組，P=0.000，AMI組高于APE組，差異有統計學意義(P=0.000)，AAD組與APE組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 年齡組間兩兩比較

2.3 性別 AMI組男性比例高于APE組(χ2=9.140，P=0.003)，余差異無統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 男性比例組間兩兩比較

2.4 高血壓 高血壓病史方面，AMI組高血壓病比例高于APE組(χ2=7.093，P=0.008)，余差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 高血壓比例組間兩兩比較

2.5 吸煙史 吸煙史方面，AMI組吸煙比例高于APE組(χ2=6.622，P=0.010)，AAD組高于APE組(χ2=6.344，P=0.012)，AMI組、AAD組間差異無統計學意義(χ2=0.739，P=0.390)。見表5。

表5 吸煙比例組間兩兩比較

2.6 D-二聚體 D-二聚體方面，AAD組高于AMI組(P=0.000)，APE高于AMI組(P=0.000)，APE高于AAD組(P=0.043)。見表6。

3 討論

隨著人民生活水平的提高及平均壽命的延長，再加上檢查手段的提高，胸痛的發病率逐漸上升，且死亡率增加，病情兇險，嚴重著危及患者生命。胸痛是一種常見的臨床癥狀，涉及多個系統，病情復雜變化，易誤診、漏診，急性胸痛患者占急診患者的5%～20%[5]。致命性胸痛，以急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性肺栓塞居多，延誤診治可能危及患者生命[6]，但有時癥狀不典型，讓急診科醫生在因癥診病上存在困難。加之上述疾病因病情重，不宜外出檢測，更使得上述疾病的早期診斷變得困難。心電圖對于ST抬高型心肌梗死，具有不可替代的診斷意義，但AAD、APE有時可見類似冠心病的T波改變；心肌損傷標記物不僅在AMI時升高，在AAD、APE也有不同程度的升高，且AMI患者心肌損傷標記物升高需3～4 h；若心梗面積較小導致未見明顯的節段性室壁運動異常，若在主動脈血管內未見擺動的撕裂內膜，若肺栓塞屬于低危、未造成右室功能受累，心臟彩超的診斷及鑒別診斷意義不大，這些都給急診醫師在致命性胸痛的鑒別診斷方面帶來了難題。在臨床上時常邊急救邊診斷，但疾病的治療方案并不一致，甚至相反，比如肺栓塞和主動脈夾層的治療，前者需要溶栓，后者如果溶栓會導致加劇病情進展，后果不堪設想，因此更要求急診醫生盡快做出診斷，早期識別胸痛病因對挽救生命、改善預后、合理使用醫療資源等具有重要意義[7]。

表6 D-二聚體組間兩兩比較

AMI是冠狀動脈內急性血栓形成導致血流中斷，在心肌損傷標記物升高以前，具有很好的參考價值，且AMI的病因主要是血小板聚集，為動脈系統疾病，纖維蛋白參與有限，故其D-二聚體水平多輕度升高，其易患因素包括40歲以上的中老年人、男性、高血壓、吸煙等；AAD是動脈內膜的撕裂，巨大的血流沖擊導致撕裂范圍越來越大，機體立即激活凝血系統，促進血栓形成，使得主動脈假腔內產生大量血栓，若未積極治療，其48 h死亡率近50%，常見的體征是四肢血壓不對稱，但一般局限在單一血管，D-二聚體水平不會極高，多中度升高，其易患因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、增齡，還包括遺傳性血管病變如Marfan綜合征、主動脈疾病家族史，血管炎性疾病如梅毒，醫源性因素如近期主動脈手術，多于急性期死亡；APE通常指急性肺血栓栓塞癥，是血栓阻塞肺動脈引起的梗阻性肺循環衰竭，一旦血栓形成，迅速激發纖溶系統，范圍交代，易引起D-二聚體水平大幅度增高，其易患因素包括原發危險因素如高同型半胱氨酸血癥，獲得性危險因素如下肢靜脈曲張[6]，與本研究基本相符。本研究示3組的D-二聚體水平之間兩兩比較存在統計學差異，如果D-二聚體水平正常或輕度增高，傾向于診斷AMI，如果D-二聚體水平中度增高，傾向于診斷AAD，如果D-二聚體水平高度增高，傾向于診斷APE。

致命性胸痛的診斷依賴影像學檢查，檢查過程中需要轉移患者，且檢查耗時較長、費用昂貴，在等待結果的過程中隨時有生命危險，且有些基層醫院不能完成此項檢查，所以亟需一種簡單快速、價格低廉的檢驗手段，為提高檢出率、贏得搶救時間。POCT儀器輕巧，操作簡單易學，能及時出報告，不受時間與地點的限制，極大的縮短了臨床診斷和評價病情的時間，因此在急診科廣泛應用[8，9]。D-二聚體是血漿中的纖維蛋白單體經活化因子X 交聯后再經纖溶酶降解產生的終末產物，其水平增高提示繼發性纖溶活性亢進。有研究顯示AMI、AAD、APE均屬于血栓相關性疾病，均可導致D-二聚體水平增高[10]。D-dimer 顯著升高可能代表夾層撕裂的范圍較廣泛，不良預后風險增強，與假腔內血栓面積有關[8]。雖然D-二聚體的特異性不高，但其對于APE及深靜脈血栓的陰性預測值高，其陰性或者低于年齡校對的臨界值可作為肺栓塞的排除指標[11]，但D-二聚體陽性不能作為診斷APE的診斷依據，需行影像學檢查。本研究通過收集來急診就診的致命性胸痛患者的臨床資料，并在患者就診后即時檢測D-dimer，為早期診斷AMI、AAD、APE提供依據，為疾病的成功救治贏得時間。本研究顯示D-二聚體具有區別AMI、AAD、APE的能力，D-Dimer在AAD、APE明顯升高，高于AMI組，2組與AMI組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，APE組高于AAD組，差異有統計學意義(P<0.05)，與夏武杰等[12，13]的研究結果一致。有研究顯示，在ACS早期即可出現冠狀動脈內血栓形成，D-dimer的升高可早于心肌損傷標志物的升高[14]，Bayes-Genis等[15]研究顯示，D-二聚體>500 μg/L并結合心電圖和臨床病史，可將診斷靈敏度從73%升至92%。本研究示AMI組D-dimer值大部分陰性，分析原因可能與冠脈直徑太小，僅2～5 mm，僅造成較小血流的波動有關。D-Dimer在AAD、APE明顯升高，與相關研究結果[16]一致。

總之，隨著現代醫療技術越來越發達，對致命性胸痛的早期診斷、早起治療的要求也越來越高，簡單廉價的檢驗手段得到認可。針對急診科就診的致命性胸痛患者，急診醫師可參考采用POCT即時檢測的D-二聚體數值，區分AMI、AAD、APE，評估疾病嚴重程度及分型，判斷預后，指導下一步診治，進一步提高早期診斷率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.021

R 446

A

1002-7386(2017)20-3118-03

2017-05-16)

項目來源：承德市科學技術研究與發展計劃項目(編號：201701A071)

067000 河北省承德市，承德醫學院附屬醫院急診科(趙艷軍、李富利、于健)，心內科(劉超、史菲)；河北省灤平縣醫院內科(高春雨、董二飛)