氨甲環酸聯合控制性降壓對全膝關節置換術患者療效及圍手術期失血的影響

楊虎 王波 陳華 伊力亞 姜靜 姚國華

·論著·

氨甲環酸聯合控制性降壓對全膝關節置換術患者療效及圍手術期失血的影響

楊虎 王波 陳華 伊力亞 姜靜 姚國華

目的觀察氨甲環酸聯合控制性降壓對全膝關節置換術(TKA)患者療效及圍手術期失血的影響。方法收集2012年6月至2016年6月因類風濕關節炎(RA)或骨性關節炎行TKA的患者186例作為研究對象，其中觀察組95例，于麻醉誘導前30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(0.9%氯化鈉溶液稀釋至5 ml)，術前20 min予氨甲環酸15 mg/kg靜脈滴注，當手術操作進入切除關節面時予以硝酸甘油2～4 μg·kg-1·min-1靜脈輸液泵輸注行控制性降壓，使平均動脈壓(MAP)逐漸降低基礎值的20%。對照組91例未使用氨甲環酸及控制性降壓。比較2組患者療效、凝血情況、總失血量、輸血率、術后引流量、術后血紅蛋白下降值及深靜脈血栓及肺栓塞發生率、并發癥情況。結果觀察組總有效率96.84%高于對照組的89.01%(P<0.05)。2組治療前后及組間FIB比較差異有統計學意義(P<0.05)，而PT、APTT比較差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組對照組圍手術期總失血量分別為(806.90±215.11)ml和(1 295.68±263.85) ml，術中失血量(99.49±55.48)ml和(213.31±62.17)ml，術后引流量為(231.40±80.65)ml和(479.74±120.66)ml，輸血率為8.42%和26.37%，各指標觀察組均較對照組低(P<0.05)，術后2組組患者均未發現深靜脈血栓及肺栓塞。結論氨甲環酸聯合控制性降壓可有效降低全膝關節置換術患者圍手術期術中失血量、總失血量與輸血率，且不增加血栓事件的風險。

氨甲環酸；關節成形術，置換，膝；失血，手術

全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關節晚期病變的最有效的手術方法[1]。TKA的股骨擴髓操作和假體安裝后截骨面外露可導致術后創面滲血。文獻報道全膝關節置換術的總出血量為500～1 500 ml[2,3]，出血嚴重時可導致貧血。抗纖溶藥物和控制性降壓應用是臨床上常用的血液保護技術,而兩者聯合在TKA中的應用報道較少。本文觀察TKA療效及圍術期出血量變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2016年6月新

疆自治區人民醫院北院骨科因類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)或骨性關節炎行TKA的患者186例作為研究對象，所有患者的手術由同一組手術醫生完成。根據圍手術期血液保護措施分為2組，觀察組95例：男46例、女49例；年齡45～66歲，平均年齡55.13歲；體重指數20～24 kg/m2，平均23.53 kg/m2；對照組91例：男45例，女46例；年齡46～66歲，平均年齡55.13歲；體重指數20～24 kg/m2，平均23.53 kg/m2。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項目對照組(n=91)觀察組(n=95)χ2(t)值P值年齡(歲，x±s)55．13±10．0857．50±9．232．340．23男/女(例)45/4646/493．450．13體重指數(kg/m2)23．53±3．1423．37±2．843．230．12血紅蛋白(g/L)116．6±0．97114．6±1．012．140．23血細胞比容0．36±0．040．35±0．032．340．53血小板(×109/L)212．67±35．49193．46±55．162．340．55凝血酶原時間(s)11．40±0．8411．12±0．752．240．56活化部分凝血活酶時間(s)29．79±3．9630．84±4．142．140．42

1.2 選擇標準[4](1)納入標準：因類風濕關節炎或骨性關節炎而行初次單側TKA患者。(2)排除標準：①術前凝血功能異常；②正在使用抗凝藥物；③既往有血栓病史或術前雙下肢靜脈彩超發現血栓；④氨甲環酸過敏；⑤有血栓形成傾向，包括房顫、心臟起搏器和支架植入術后患者；⑥術后血紅蛋白、血細胞比容、引流量、血栓及輸血發生情況等相關數據缺失者。

1.3 麻醉及手術方法 2組患者手術均在腰硬聯合麻醉下進行。

1.3.1 觀察組：麻醉前30 min 靜脈注射帕瑞昔布納(40 mg/支，美國輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字J20080045)40 mg(0.9%氯化鈉溶液稀釋至5 ml)，術前20 min予纖溶抑制劑——氨甲環酸(tranexmic acid,TXA北京雙鶴藥業股份有限公司生產，2 ml∶0.1 g，國藥準字H11020634)15 mg/kg靜脈滴注。患者屈膝位，膝關節前正中切口，髕旁內側入路。當操作進入切除關節面時予以控制性降壓，以TCⅠ-Ⅰ型注射泵(北京思路高科技發展有限公司)泵入硝酸甘油2～4 μg·kg-1·min-1，并控制降壓藥物輸入速度，使平均動脈壓(MAP)逐漸降低基礎值的20%。手術切除髕下脂肪墊，外翻髕骨，暴露術野。經脛骨髓外和股骨髓內定位并截骨、擴髓。以脈沖沖洗槍(ismile常州艾斯曼醫療器械有限公司)沖洗松質骨面，選擇合適的脛骨假體和股骨假體(GEMINI-MKⅡ,LINK,德國)安裝并固定。股骨髓腔開口采用截骨時保留自體骨塊封閉。手術完畢后停止輸注降壓藥，使MAP自然回升至術前水平。

1.3.2 對照組:91例未使用氨甲環酸及控制性降壓。手術后6 h(下肢肌力恢復正常)即囑患者行下肢肌肉收縮練習，逐步行踝關節活動，同時行屈膝練習和直腿抬高練習。術后處理：術后第1天開始皮下注射低分子肝素鈣4 000 U，此后每天1次，給藥2周。2周后口服利伐沙班5 mg/d，共14 d。引流管于術后24 h 拔除。

1.4 觀測指標

1.4.1 療效[5,6]:于治療前/術后3個月采用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)評分系統評價患者膝關節功能情況(疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩定性10分，總分100分，分值越高效果越好)。

1.4.2 凝血功能比較:于手術前、手術后3 h采集外周靜脈血4 ml,以希森美康CS-5100全自動凝血分析儀及其原裝配套試劑，檢測血漿纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.4.3 失血量[7-9]：術后3 d 觀測患者失血總量、顯性失血量、隱形失血量的差異。失血總量=術前血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)；術前血容量通過Nadler方程來計算：術前血容量=k1×身高3+k2×體重+k3，其中身高單位為m，體重單位為kg，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。顯性失血量=術中失血量+術后引流血量；術后隱性血量=失血總量-(顯性失血量+異體血輸注量)，根據Gross方程計算之。

1.4.4 不良反應及并發癥:術前、術后第3天和第14天常規行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查和血漿D-二聚體檢測。術后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次，門診復查血漿D-二聚體。以兩項檢查同時陽性為診斷標準，監測下肢靜脈血栓形成。

1.5 療效評價[6]HSS評分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差，總有效率=(優+良+可)/總分×100%。

2 結果

2.1 療效比較 于術后3個月采用 HSS 評分系統評價患者膝關節功能情況，觀察組總有效率96.84%高于對照組的89.01%(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 凝血功能比較 FIB 2組內治療前后和2組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，而PT、APTT 2組內治療前后和2組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 體液平衡比較 觀察組患者術中失血量、總失血量、輸血例數、引流量少于對照組(P<0.05),而術后隱性失血量、術后第3天HGB減少值比較無差異(P>0.05)。見表4。

2.4 不良反應及并發癥比較 氨甲環酸不良反應較6-氨基己酸為少。患者均未出現心、肺等重要臟器血栓的并發癥，也無下肢深靜脈血栓形成；觀察組患者出現患肢腫脹及腹瀉、惡心、嘔吐各1例，經對癥處理痊愈。

3 討論

傳統的膝關節置換手術，都是在氣囊止血帶控制下進行手術，而其有許多副作用，常見的有神經損傷、止血帶疼痛、止血帶休克、骨骼肌肉損傷、局部皮膚水皰形成、出血加重、筋膜間室綜合征等，而控制性降壓卻無上述副作用，在臨床上日益顯示出其重要性。

組別FIB(g/L)PT(s)APTT(s)對照組(n=91) 治療前3．91±0．3413．06±1．2934．88±4．69 治療后3．28±0．3313．28±1．3235．01±5．00觀察組(n=95) 治療前3．89±0．3213．56±1．2234．89±4．89 治療后4．08±0．3613．66±1．3635．21±5．02t(P)值對照組內2．899/0．0181．556/0．1260．645/0．563t(P)值觀察組內2．202/0．0481．665/0．1671．889/0．156t(P)值治療后組間3．116/0．0500．776/0．532-0．146/0．971

組別術中失血量(ml)總失血量(ml)輸血[例(%)]引流量(ml)術后隱性失血量(ml)術后第3天HGB減少值(g/L)對照組(n=91)213．31±62．171295．68±263．8524(26．37)479．74±120．66198．56±25．363．83±0．70觀察組(n=95)99．49±5．48806．90±215．118(8．42)231．40±80．65138．48±19．882．89±0．74t(χ2)值17．77413．87410．51616．5671．644-0．378P值<0．001<0．0010．001<0．0010．1560．656

Royston首次將氨甲環酸應用于心胸外科的術后止血，隨后不久即出現了將氨甲環酸應用于骨科手術的文獻報道[10,11]。關節置換術后氨甲環酸兩種不同的用藥途徑都可以達到一定的止血效果：靜脈內給藥方式能夠減少關節置換術后失血量近30%，術后輸血率降低53%；而通過關節腔內注射方式可使術后失血量降低32%，輸血率降低50%。氨甲環酸兩種應用方法都能降低術后失血量及輸血率，但兩種方法可能帶來的并發癥——靜脈血栓形成的風險不同。由于術后關節疼痛使患者不愿自主活動關節，而全膝關節置換手術過程中的截骨、擴髓等操作又會激活機體纖溶系統，使術后發生肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的風險性增加。

TXA化學名稱為(E)-4-氨甲基環己烷甲酸，分子式C8H15NO2，分子量：157.21。其為抗纖維蛋白溶酶藥，其化學結構與賴氨酸相似，能競爭性地阻滯纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，最終達到止血效果[12-14]。 氨甲環酸血液保護機制為：氨甲環酸是人工合成的賴氨酸類似物，其競爭性占據纖溶酶上的賴氨酸結合點，阻斷了纖溶酶原與纖維蛋白上的賴氨酸結合，使纖溶酶無法形成或形成后不能與纖維蛋白結合，從而起到抗纖溶的作用。有研究報道氨甲環酸可以抑制由纖溶酶介導的纖維蛋白溶解長達17 h[15]，更重要的是氨甲環酸還可以促進血凝塊在組織間的沉積，增加血凝塊的穩定性[14]。

為防術中止血帶休克、止血帶疼痛、止血帶時間不足、栓塞、骨骼肌肉損傷、局部皮膚水皰形成、出血加重、筋膜間室綜合征等，周衛等[13]研究建議術中不采用下肢氣囊止血帶，提倡由麻醉醫師采用控制性低血壓技術進行止血下手術。本觀察組采用硝酸甘油控制性低血壓。硝酸甘油與體內半脫氨酸和谷眈甘肽等含流基物質進行酯化反應,產生一種不穩定的卜亞硝基硫醇,自行分解釋放一氧化氮(NO)，則通過NO途徑發揮其擴血管作用。而且硝酸甘油能拮抗去甲腎上腺素及血管緊張素等產生降壓作用，對毛細血管后靜脈的舒張作用較對小動脈強，因此，作用以降低心臟前參負荷占優勢；左心室充盈壓可有大幅下降，舒張壓的下降較收縮壓下降少，能增加冠脈血流，不產生冠脈“竊血”現象，對于有心血管疾病患者更有好處[15]。

TKA應用氨甲環酸的安全問題[16]，本觀察患者均未出現心、肺等重要臟器血栓的并發癥，也無下肢深靜脈血栓形成，個別患者術后出現下肢腫脹，及時復查彩色超聲，排除血栓后予以藥物治療，癥狀緩解。對本組患者的觀察，顯示靜脈滴注速度與惡心、嘔吐等不良反應有關，相同劑量滴注速度60～80滴/min時，不良反應發生率高，提示在靜滴氨甲環酸時應密切注意滴速，最好將滴速調整在20～40滴/min為宜。

綜上所述，本結果證實氨甲環酸聯合控制性降壓能夠有效地降低全膝關節置換術中失血量、總失血量和術后輸血的可能性，在本研究的用藥劑量范圍內，患者不會發生不良反應，也不會增加下肢靜脈血栓的風險。同時，氨甲環酸具有價格優勢，宜在臨床推廣。因此，我們認為在全膝關節置換術圍手術期應用氨甲環酸聯合控制性降壓可以節約臨床治療成本，安全高效。

1 Leta TH,Lygre SH,Skredderstuen A,et al.Failure of aseptic revision total knee arthroplasties.Acta Orthop,2015,86:48-57.

2 Huang GP,Jia XF,Xiang Z,et al.Tranexamic acid reduces hidden blood loss in patients undergoing total knee arthroplasty:a comparative study and meta-analysis.Med Sci Monit,2016，22:797-802.

3 Ferraris VA,Brown JR,Despotis GJ,et al.2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines.Ann Thorac Surg,2011,91:944-982.

4 王吉耀主編．內科學．第2版．北京:人民衛生出版社,2010.1110.

5 嚴廣斌.膝關節評分標準.中華關節外科雜志(電子版),2010,4:845.

6 張明華,葉軍,鄒宏恩,等.人工關節的生物學固定:微孔涂層植入物與骨組織界面疲勞裂紋的動態觀察.中國臨床康復,2011,11:195-196.

7 馬金輝,孫偉,高福強,等.關節腔注射氨甲環酸單側全膝關節置換者的失血量及肢體周徑變化：隨機對照.中國組織工程研究,2014,18:5577-5582.

8 高福強,李子劍,張克,等.人工關節置換術后隱性失血計算方法的初步探析.中華外科雜志,2011,49:1144-1145.

9 Yang Y,Lv YM,Ding PJ,et al.The reduction in blood loss with intra-articular injection of tranexamic acid in unilateral total knee arthroplasty without operative drains:a randomized controlled trial.Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25:135-139.

10 馬云青,張軼超,張洪.氨甲環酸在單側全膝關節置換術中局部應用的止血效果分析.中華外科雜志,2013,51:40-43.

11 Tai TW,Lin CJ,Jou IM,et al.Tourniquet use in total knee arthroplasty:ameta-analysis.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19:1121.

12 傅崢,張健,姚海.氨甲環酸對全髖關節面置換術隱性失血的影響.重慶醫科大學學報,2012,49:120.

13 周衛,劉東海,馬國濤,等.全膝關節置換過程中應用氣囊止血帶與高凝狀態的關系.中國組織工程研究與臨床康復,2011,15:1541-1544．

14 Moore EE,Moore HB,Gonzalez E,et al.Rationale for the selective administration of tranexamic acid to inhibit fibrinolysis in the severely injured patient.Transfusion,2016,56:S110-114.

15 Yang Y,Lv YM,Ding PJ,et al.The reduction in blood loss with intra-articular injection of tranexamic acid in unilateral total knee arthroplasty without operative drains:a randomized controlled trial.Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25:135-139.

16 代維松,宋麗華,解東,等.雙側膝關節面置換術患者單純應用硝酸甘油與艾司洛爾復合硝酸甘油控制性降壓效果比較.吉林醫學,2008,29:2190-2191.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.013

R 687.4

A

1002-7386(2017)20-3092-04

2017-05-26)

項目來源：新疆維吾爾自治區人民醫院院內科研項目(編號：20160110)

830054 烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區人民醫院北院麻醉科