血清降鈣素原對(duì)炎癥性皮膚病患者伴細(xì)菌感染的早期鑒別診斷意義

王凌 韓文瑞 李艷玲 榮蓉 張躍云

·論著·

血清降鈣素原對(duì)炎癥性皮膚病患者伴細(xì)菌感染的早期鑒別診斷意義

王凌 韓文瑞 李艷玲 榮蓉 張躍云

目的探討血清降鈣素原(PCT)對(duì)炎癥性皮膚病患者伴細(xì)菌感染的診斷價(jià)值，為早期應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。方法選取2015年7月至2016年9月資料完整的76例炎癥性皮膚病患者為研究對(duì)象，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢測(cè)將患者分為細(xì)菌感染組和非感染組,所有患者進(jìn)行血清PCT、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)檢查。結(jié)果細(xì)菌感染組患者PCT與非感染組患者PCT相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-6.083，P<0.05)，細(xì)菌感染組患者CRP與非感染組患者CRP相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-3.594，P<0.05)，細(xì)菌感染組患者WBC與非感染組患者WBC相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-0.437，P>0.05)。PCT、CRP、WBC的ROC曲線面積分別為0.906、0.740、0.529，PCT、CRP和WBC的靈敏度分別為80.0%、77.5%、47.5%，PCT、CRP和WBC的特異度分別為83.3%、61.1%、69.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論選血清PCT有利于炎癥性皮膚病伴感染的鑒別診斷，值得臨床參考。

血清降鈣素原；炎癥性皮膚病；細(xì)菌感染

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和進(jìn)步，許多疾病可以通過(guò)適當(dāng)?shù)臋z測(cè)方法及早發(fā)現(xiàn)，從而達(dá)到早期診斷和早期治療的目的。抗生素的發(fā)現(xiàn)極大程度的推進(jìn)了感染性疾病的治療，但隨之而來(lái)的抗生素濫用,導(dǎo)致大量耐藥菌出現(xiàn),院內(nèi)感染和繼發(fā)真菌感染的機(jī)率顯著增加，給感染的控制帶來(lái)了極大的困難和挑戰(zhàn)。我國(guó)的抗生素濫用情況尤為嚴(yán)重，世界衛(wèi)生組織資料顯示,我國(guó)住院患者和外科手術(shù)患者抗生素的使用率分別為80%和95%，遠(yuǎn)超出國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的30%[1]。一項(xiàng)抗生素使用情況的回顧性研究表明，抗生素的使用率為74.76%，不符合使用標(biāo)準(zhǔn)者占38.04%，抗生素療程過(guò)長(zhǎng)占9.09%，抗生素聯(lián)用過(guò)多者占31.31%，聯(lián)用不合理者占7.4%[2]。因此，找到細(xì)菌感染的標(biāo)志物，及早發(fā)現(xiàn)感染、及時(shí)有效的應(yīng)用抗生素，對(duì)感染患者的預(yù)后至關(guān)重要。炎癥性皮膚病是臨床中常見的一類皮膚病，由于疾病本身可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白(CRP)值增高、白細(xì)胞總數(shù)增多等情況，臨床工作中醫(yī)生常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)常規(guī)應(yīng)用抗生素，但這些并不能證明患者存在感染，有研究表明傳統(tǒng)的臨床癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞增多或CRP值升高，被證明是既不具體，也不敏感的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，因此易造成抗生素濫用、二重感染等嚴(yán)重的后果，不僅延緩疾病康復(fù)，也大大浪費(fèi)了醫(yī)療資源。因此找到一個(gè)能夠正確指導(dǎo)應(yīng)用抗生素的指標(biāo)是本次研究的主要目的。本次研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2016年9月在我院住院、資料完整的炎癥性皮膚病患者76例為研究對(duì)象,男39例，女37例；年齡4～77歲,平均(43.6±18.5)歲；其中紅皮病患者21例,重癥藥疹患者17例,膿皰型銀屑病16例，多形紅斑22例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢測(cè)將患者分為細(xì)菌感染組和非感染組，2組疾病類型、年齡及性別比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),所有患者進(jìn)行血清PCT、CRP、WBC檢查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院前曾使用抗生素治療者；(2)患嚴(yán)重其他系統(tǒng)感染的患者，如膿毒血癥、敗血癥、寄生蟲或肺結(jié)核等；(3)嚴(yán)重免疫功能低下者，如艾滋病、腫瘤等；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(5)妊娠及哺乳期女性。

1.3 檢測(cè)方法 PCT檢測(cè)為免疫化學(xué)發(fā)光法，CRP檢測(cè)為免疫比濁法，WBC檢測(cè)為全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)，以上均由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，采取Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，使用ROC曲線(receiver-operating characteristic curve)下面積評(píng)價(jià)PCT、 CRP及WBC對(duì)于感染的診斷準(zhǔn)確性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清PCT、CRP、WBC比較 2組患者PCT、CRP、WBC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PCT、CRP、WBC比較

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)ROC曲線對(duì)比 采用ROC曲線下面積評(píng)估PCT、CRP及WBC的臨床應(yīng)用價(jià)值。PCT、CRP及WBC的ROC曲線下面積分別為0.906、0.740、0.529，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 PCT、CRP和WBC的靈敏度分別為80.0%、77.5%、47.5%，PCT、CRP和WBC的特異度分別為83.3%、61.1%、69.4%。見圖1，表2。

圖1 PCT、CRP和WBC的ROC曲線面積

項(xiàng)目曲線下面積敏感性(%)特異性(%)PCT0．90680．083．3CRP0．74077．561．1WBC0．52947．569．4

3 討論

感染是皮膚科常見的病理過(guò)程，一些皮膚病，如紅皮病，重癥藥疹、膿皰型銀屑病患者中，由于其皮疹廣泛，常伴有大量糜爛面及脫屑，需早期鑒別是否合并感染，常規(guī)的炎性指標(biāo)，如CRP、白細(xì)胞等易受疾病本身、糖皮質(zhì)激素、機(jī)體免疫狀態(tài)等影響，難以及時(shí)提示細(xì)菌感染，雖然病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)是明確細(xì)菌感染的理想檢測(cè)方法，但其所需時(shí)間較長(zhǎng)，使得臨床醫(yī)師只能憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，常導(dǎo)致抗生素的不合理應(yīng)用。因此如何快速識(shí)別細(xì)菌感染，又不濫用抗生素，成為臨床皮膚科醫(yī)生比較棘手的問(wèn)題。目前，抗菌藥物的耐藥性逐漸危害著公眾的健康，有數(shù)據(jù)表明，在歐盟，每年大約有25 000人死于多重耐藥菌的感染，導(dǎo)致歐盟每年超過(guò)15億歐元的額外醫(yī)療費(fèi)用支出[4]。在人數(shù)眾多的中國(guó)，同樣面臨著這樣的問(wèn)題[5]，且形式更加嚴(yán)峻。

3.1 臨床中常用生化指標(biāo)

3.1.1 外周WBC:WBC計(jì)數(shù)常用于細(xì)菌感染的診斷，細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)普遍增多，病毒感染時(shí)數(shù)量一般會(huì)降低或正常。此外，不同個(gè)體中WBC差異很大，且容易受各種因素的影響，其診斷細(xì)菌感染的敏感度不高，因此，WBC計(jì)數(shù)常作為細(xì)菌感染的常規(guī)檢測(cè)[6]。本研究顯示細(xì)菌感染組患者WBC與非感染組患者WBC相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-0.437，P>0.05)根據(jù)ROC曲線得出以WBC≤10.6×109/L為臨界值，其靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)分別為：47.5%、69.4%、0.529。ROC曲線下面積反應(yīng)診斷試驗(yàn)的價(jià)值大小，WBC曲線下面積為0.529，表示診斷價(jià)值較低。

3.1.2 CRP:CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[7]，在感染、手術(shù)、外傷、自身免疫性疾病、炎癥以及惡性腫瘤等疾病中濃度明顯升高，其升高的速度、持續(xù)時(shí)間及升高的幅度可反映炎癥的不同程度和預(yù)后[8]。在健康人體內(nèi)濃度很低，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，濃度可增高至數(shù)十倍，且與性別、年齡等因素?zé)o相關(guān)性，因此有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為CRP是鑒別細(xì)菌感染的一個(gè)首選指標(biāo)[9]。但是在多數(shù)炎癥性皮膚病患者中，常因疾病本身、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及機(jī)體應(yīng)激等情況的影響，CRP高于正常水平，故在皮膚科早期診斷細(xì)菌感染中臨床意義有待進(jìn)一步研究。本研究顯示細(xì)菌感染組患者CRP與非感染組患者CRP相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-3.594，P<0.05)，根據(jù)ROC曲線得出以CRP>15.6 mg/L為臨界值，其靈敏度、特異度、曲線下面積分別為：77.5%、61.1%、0.740。根據(jù)ROC曲線下面積來(lái)看，CRP診斷價(jià)值為中等，診斷價(jià)值較WBC高。

3.2 PCT

3.2.1 PCT概述:PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，是由11號(hào)染色體(11p15,4)的基因編碼，該基因有2 800個(gè)堿基對(duì)，全長(zhǎng)約7.6 kb，其中包含6個(gè)外顯子和5個(gè)內(nèi)含子。正常的生理狀態(tài)下，健康人甲狀腺C細(xì)胞是合成PCT的主要場(chǎng)所，此外在肺臟、肝臟、腎臟等多種組織中也有少量PCT mRNA的表達(dá)，但血清中PCT濃度很低，常規(guī)方法檢測(cè)不到。迄今為止，PCT在體內(nèi)的生物學(xué)作用尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者體內(nèi)外周血單核細(xì)胞在各種炎癥因子及脂多糖(LPS)的刺激下，PCT mRNA表達(dá)增加，外周血PCT濃度升高[10]。PCT半衰期為25～30 h,穩(wěn)定性較好，不易降解，利于檢測(cè)，且不易受各種因素影響，是一個(gè)敏感度和特異性都很高的新指標(biāo)[11]。主要可用于鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染，當(dāng)機(jī)體受到炎癥細(xì)胞因子刺激時(shí)，血清PCT濃度迅速升高。有研究表明，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染后，血漿PCT濃度2 h可被檢測(cè)，4～8 h快速升高，12～48 h達(dá)到峰值，因此PCT可作為細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用[12,13]。

3.2.2 PCT在臨床的應(yīng)用:血清PCT是無(wú)活性的降鈣素前肽物質(zhì)，不因體內(nèi)激素水平調(diào)節(jié)而改變。近年來(lái)PCT被作為全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷的新的血清標(biāo)志物,廣泛應(yīng)用于多種學(xué)科。研究發(fā)現(xiàn) PCT不僅可用于全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷,對(duì)疾病的療效、預(yù)后判斷也具有較高的臨床參考價(jià)值,此外，還可以反映疾病的嚴(yán)重程度及炎癥的活動(dòng)情況,較傳統(tǒng)的炎癥反應(yīng)指標(biāo)更具特異性和敏感性,因此可作為全身細(xì)菌感染早期診斷的有用指標(biāo)[14,15]。PCT值分為5組：<0.05 ng/ml，為正常健康人；0.05～0.5 ng/ml，局部感染可能；0.5～2.0 ng/ml，中度全身炎性反應(yīng)；2～10 ng/ml，嚴(yán)重全身炎性反應(yīng)，膿毒血癥可能；≥10 ng/ml，顯著全身炎癥反應(yīng),幾乎為嚴(yán)重膿毒血癥。根據(jù)《降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)：》[16]的建議，當(dāng)PCT水平在>0.25～0.5 ng/ml時(shí)，提示可能存在需要治療的細(xì)菌感染，建議使用抗生素。血清PCT有很高的陰性預(yù)測(cè)值，可以防止不必要的抗菌藥物的使用，降低抗菌藥物耐藥性、毒性及高消費(fèi)等情況的發(fā)生，為臨床皮膚科醫(yī)生早期判斷皮疹廣泛、全身癥狀較重的患者是否伴有細(xì)菌感染，并正確合理應(yīng)用抗生素提供新的參考依據(jù)[17]。

3.2.2.1 重癥醫(yī)學(xué):細(xì)菌感染是重癥醫(yī)學(xué)科常見而又棘手的問(wèn)題之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒癥、敗血癥及感染性休克，病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致全身器官衰竭，危及患者生命。臨床研究顯示，重癥感染患者在感染后的最初6 h，有效的抗菌藥物每延遲1 h使用，患者的病死率將增加7.6%左右[18]。因此，早期診斷，早期應(yīng)用抗菌藥物非常重要。然而,并不是所有感染患者均有感染癥狀，一些感染患者癥狀不明顯，如果常規(guī)對(duì)所有患者應(yīng)用抗菌藥物，將引起抗生素的耐藥、藥物毒性及增加醫(yī)療費(fèi)用等情況[19]。有研究表明，根據(jù)PCT指導(dǎo)抗生素的使用，可以縮短抗生素的應(yīng)用時(shí)間[20]；荷蘭的de Jong博士及其同事做的SAPS研究，就評(píng)估PCT在減少抗菌藥物使用時(shí)間上的安全性及有效性方面做了相關(guān)報(bào)道[21]。

3.2.2.2 新生兒醫(yī)學(xué):膿毒癥是引起新生兒發(fā)病率和死亡率的重要原因之一，特別是在發(fā)展中國(guó)家[22-24]。由于新生兒膿毒癥常合并一些非感染性疾病，如胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征等，因此很難做到快速、準(zhǔn)確的診斷。細(xì)菌培養(yǎng)有助于鑒別細(xì)菌感染，但常因孕婦使用抗生素，結(jié)果往往呈假陰性，或因標(biāo)本污染結(jié)果呈假陽(yáng)性，這些假陰性及假陽(yáng)性結(jié)果，常會(huì)引起誤診率的升高。Vouloumanou等[25]對(duì)16項(xiàng)研究進(jìn)行的MATE分析，認(rèn)為PCT在臨床中診斷新生兒敗血癥時(shí)具有較高的靈敏度和特異性。也有學(xué)者認(rèn)為，PCT雖可作為診斷新生兒感染有效指標(biāo)，但PCT、CRP及WBC聯(lián)合檢測(cè)診斷新生兒感染診斷率更高[26]。因此，雖然PCT已被作為新生兒感染性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)之一，其準(zhǔn)確性和可靠性亦被臨床工作者認(rèn)可，但仍需更多研究，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

3.2.2.3 其他學(xué)科:降鈣素原自1993年被Assicot等[27]首次報(bào)道在敗血癥患者血清中升高以來(lái)，在臨床中的研究及應(yīng)用越來(lái)越多。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者免疫力低下，易合并感染，一旦感染，病死率極高，腫瘤熱常見于晚期惡性腫瘤，因其均有發(fā)熱癥狀，二者難以鑒別，PCT在鑒別感染與腫瘤熱中有著重要的臨床意義[28,29]。此外，PCT在手術(shù)外科、自身免疫疾病、血液疾病等均有重要臨床意義[16]。

皮膚位于人體表面[30]，是人體抵御外界傷害的第一道防線，從重量和面積的角度來(lái)看，皮膚是人體最大的器官，其重量約占體重的16%，一個(gè)成年人的體表面積約為1.5～2 m2，新生兒約為0.21 m2。感染是皮膚科常見的病理過(guò)程，在一些皮膚病患者中，如天皰瘡、紅皮病，重癥藥疹等患者中，因其皮疹廣泛，常伴有大量糜爛面及脫屑，需早期鑒別是否合并感染，而常規(guī)的炎性指標(biāo)，如CRP、白細(xì)胞、體溫等易受疾病本身、糖皮質(zhì)激素、機(jī)體免疫狀態(tài)等影響，難以及時(shí)提示細(xì)菌感染，雖然病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)是明確細(xì)菌感染的理想檢測(cè)方法，但其所需時(shí)間較長(zhǎng)，使得臨床醫(yī)師只能憑借經(jīng)驗(yàn)用藥，常導(dǎo)致抗生素的不合理應(yīng)用。因此如何快速識(shí)別細(xì)菌感染，又不濫用抗生素，成為臨床皮膚科醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌感染組患者PCT、CRP均高于非感染組，對(duì)于細(xì)菌感染的診斷方面，PCT比CRP具有更高的診斷準(zhǔn)確性。同時(shí)說(shuō)明PCT在炎癥性皮膚病細(xì)菌感染的鑒別診斷方面，具有一定的鑒別診斷意義，此外，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)尚不能認(rèn)為有差別，可能與疾病本身能引起白細(xì)胞值升高有關(guān)。綜上，在臨床炎癥皮膚病患者的治療中，根據(jù)血清中PCT檢查，結(jié)合其他臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等做綜合分析，對(duì)指導(dǎo)抗生素的使用及減少抗生素濫用有著重要臨床意義。由于本試驗(yàn)病例均為淺表感染，血清降鈣素原升高值較低，降鈣素原的高低與感染程度關(guān)系有待進(jìn)一步臨床研究，期待增大樣本量以探究其關(guān)系，為抗生素的應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.012

李艷玲，050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院皮膚性病科；

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R 751

A

1002-7386(2017)20-3088-04

2017-05-11)

項(xiàng)目來(lái)源：河北省衛(wèi)生廳科研指導(dǎo)計(jì)劃(編號(hào)：20110372)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院皮膚性病科