單側腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關節置換術應激反應的影響

張春麗，徐志新

(海南醫學院第二附屬醫院，海口570311)

單側腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關節置換術應激反應的影響

張春麗，徐志新

(海南醫學院第二附屬醫院，海口570311)

目的探討單側腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關節置換術應激反應的影響。方法選擇行單側髖關節置換手術的老年患者60例，隨機分為單側腰部麻醉(單麻組)30例和全身麻醉(全麻組)30例，觀察兩組麻醉前15 min(T1)、手術完成(T2)、手術完成后24 h(T3)的呼吸循環系統指標、應激反應指標以及術中不良反應、手術后并發癥發生情況。結果單麻組和全麻組在T1、T2、T3的平均動脈壓、心率、血氧飽和度差異均無統計學意義(P均>0.05)；全麻組T2的血糖、血清皮質醇及兒茶酚胺均高于單麻組 (P均<0.05)；單麻組、全麻組術中不良反應發發生情況分別為高血壓2(6.67%)、8(26.67%)例，低血壓0(0.00%)、4(13.33%)例，心動過緩2(6.67%)、9(30.00%)例，寒戰0(0.00%)、1(3.33%)例；單麻組、全麻組術后并發癥發生情況分別為頭痛1(3.33%)、6(20.00%)例、、惡心嘔吐0(0.00%)、5(16.67%)例、嗜睡3(10.00%)、10(33.33%)例、咽喉痛0(0.00%)、7(23.33%)例、肺部感染1(3.33%)、7(23.33%)例，單麻組術中不良反應發病率及術后并發癥發生率均低于全麻組(P均<0.05)。結論單側腰部麻醉與全身麻醉相比，控制患者的應激反應水平方面更加理想，術中不良反應、術后并發癥發生率更低。

單側腰部麻醉；全身麻醉；髖關節置換術；應激反應；老年人

老年人常見股骨頸骨折和股骨頭壞死等疾病[1]，治療方法以人工髖關節置換為主[2]，由于老年人身體情況下降，多伴有呼吸和循環系統的基礎性疾病，應選擇對血流動力學和其他應激反應影響較小的麻醉方式，這對改善老年患者的臨床結局有著重要意義[3，4]。為此，本文就布比卡因單側腰部麻醉和全身麻醉對老年髖關節置換手術患者呼吸循環及應激反應的影響進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年1月～2015年10月行單側髖關節置換手術的老年患者60例，男43例、女17例，年齡60～81(70.86±10.53)歲，體質量42～75(56.97±8.36)kg，美國麻醉學協會分級標準分為Ⅱ～Ⅲ級。隨機將60例患者分為單側腰部麻醉(單麻組)和全身麻醉(全麻組)。單麻組30例，男21例、女9例，年齡60～81(70.24±10.25)歲，體質量(56.38±8.37)kg；全麻組30例，男22例，女8例，年齡60～81(71.31±9.88)歲，體質量(57.22±9.15)kg。患者納入標準：①患者年齡>60歲；②患者接受過內科治療，未出現椎管內麻醉禁忌癥和麻醉藥品過敏史。患者排除標準：①對本研究中使用的藥物或其他物品有過敏史的患者；②自身有嚴重的器質性病變或重要的臟器嚴重功能不全的患者；③身體合并有其他嚴重疾病，有可能影響到本次研究結果的患者；④患者有腎上腺皮質分泌紊亂癥狀。本研究通過我院醫學倫理委員會審查并獲得許可，所有參與患者和家屬全部簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組手術時間均為8∶00～12∶00。單麻組和全麻組患者在手術前都不使用鎮靜劑，進入手術室后用面罩吸氧，進行常規心電監護，對血壓、心率和血氧飽和度進行監測，開放靜脈通路，在實施麻醉前輸入琥珀酰明膠7～8 mL/kg，作為擴容處理。單麻組：患者采用水平側臥位，患側在上面，將L2～L3的椎間隙作為穿刺點，利用腰硬聯合穿刺的方法，向患者頭側硬膜外置管3～4 cm備用。將腰麻穿刺針斜面向上，以0.2 mL/s的速度注入0.35%布比卡因1.5～2.5 mL，保持側臥體位15 min左右，將麻醉平面調整到T8水平。在手術中利用面罩吸氧，流量為2～3 L/min。全麻組：首先進行麻醉誘導，利用靜脈通路輸注咪達銼倫1.5～2 mg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，戊乙奎醚0.3～0.5 mg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，等到患者肌肉松弛后進行氣管插管，連接麻醉機，將呼吸頻率設定為12～15次/min，潮氣量維持在8～10 mL/kg，呼吸比保持在2∶1。在手術過程中，維持吸入氧氣濃度在1～2 L/min，七氟烷1%～2%， 丙泊酚持續泵注，流量維持在3～5 mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨保持肌肉松弛，對麻醉深度進行隨時監測，利用腦電雙頻譜指數(BIS)對麻醉深度進行監測[5]，控制BIS在40～60，如果在手術中發生不良反應則進行對癥處理。

1.3 圍手術期呼吸循環、應激反應指標測定 采用瑞博PM-9000A心電監護儀(湖南省瑞博科技有限公司)測定患者麻醉前15 min(T1)、手術完成(T2)、手術完成后24 h(T3)平均動脈壓、心率、血氧飽和度。在T1、T2、T3三個時間點采用ACCU-CHEKPerforma血糖儀(德國羅氏公司)檢測患者血糖，利用酶聯免疫吸附試驗測定血清皮質醇和兒茶酚胺水平，試劑盒購買字北京北方免疫制劑研究所，所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4 手術期不良反應和手術后并發癥觀察 記錄患者術中高血壓、低血壓、心動過緩、缺氧等不良反應發生的狀況。術后24 h記錄頭疼、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、咽喉疼痛和肺部感染等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組不同時間點呼吸循環系統指標比較 單麻組和全麻組在T1、T2、T3的平均動脈壓、心率、血氧飽和度差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點的平均動脈壓、心率和血氧飽和度比較

2.2 兩組各時間點的應激反應指標比較 單麻組和全麻組在T1、T3的血糖、血清皮質醇及兒茶酚胺差異無統計學意義(P均>0.05)，全麻組T2的血糖、血清皮質醇及兒茶酚胺均高于單麻組 (P均<0.05)。見表2。

2.3 兩組手術中不良反應和術后并發癥的比較 單麻組、全麻組術中不良反應發發生情況分別為高血壓2(6.67%)、8(26.67%)例，低血壓0(0.00%)、4(13.33%)例，心動過緩2(6.67%)、9(30.00%)例，寒戰0(0.00%)、1(3.33%)例，單麻組術中不良反應發病率低于全麻組(P均<0.05)。單麻組、全麻組術后并發癥發生情況分別為頭痛1(3.33%)、6(20.00%)例、、惡心嘔吐0(0.00%)、5(16.67%)例、嗜睡3(10.00%)、10(33.33%)例、咽喉痛0(0.00%)、7(23.33%)例、肺部感染1(3.33%)、7(23.33%)例，單麻組的術后并發癥發生率低于全麻組(P均<0.05)。

表2 兩組各時間點的血糖、血清皮質醇和兒茶酚胺水平比較

注：與全麻組相比，aP<0.05。

3 討論

高齡人群部分臟器功能出現衰退現象[6，7]，大多合并有呼吸系統或心腦血管系統的疾病，這就對如何控制手術創傷與麻醉所引起的各種反應提出了更高的要求。大量研究表明[8]，老年人的機體對麻醉的應激反應耐受力較差，手術后并發癥發生概率高，有時甚至出現死亡等不良的臨床結局[9]。手術過程中產生的創傷刺激可以引起丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感-腎上腺髓質兩個系統興奮[10]，從而影響人體的內分泌水平，導致機體產生應激反應。從生理角度看，適當的應激水平可以起到對身體的保護作用[11]，但是應激反應的時間過長、程度過高則會損傷機體的各種臟器的功能，甚至影響患者的遠期預后[12]。血清皮質醇是腎上腺皮質分泌的糖皮質激素，是反映應激水平的主要敏感指標[13]，在維持身體的非特異性防御反應方面具有重要的意義。交感-腎上腺髓質系統在興奮的時候會分泌大量的兒茶酚胺[14]，在維持和調節心血管功能方面具有重要的意義。兒茶酚胺與機體的血流動力學變化水平有著明顯的相關性[15]，也是反映應激水平的重要指標；同時身體在應激反應狀態下，還會代償性的減少合成類激素的分泌，增加分解類激素的分泌，導致機體處于高代謝的狀態，甚至導致應激性的高血糖癥狀。因此，血糖水平在一定程度上也可以反映身體的應激反應水平。由于人體的皮質激素分泌是呈晝夜規律交替性質，不同的時間段內所分泌的激素水平高低不一，為了減少時間變化對皮質激素分泌的影響，兩組手術時間都定在8∶00～12∶00。

全麻作為最常用的麻醉方法，能夠在一定程度上阻斷手術創傷所產生的傷害性刺激信號向中樞神經傳導，對機體的應激反應有一定的抑制作用，但抑制效果并不理想。研究發現，與全麻相比人體椎管內麻醉更能有效地抑制下肢交感神經的反應.而且在使用布比卡因進行椎管內麻醉時，如果只進行患側麻醉，患者健側的神經阻斷作用就比較弱，這就明顯減輕了麻醉對循環系統的影響。患者在手術過程中生命體征穩定，對手術和麻醉所產生的應激反應輕，手術后恢復速度快，術后可早期活動，手術后肺部發生感染和血栓的概率降低。但是這種單側麻醉的操作技術比較復雜，操作的要求也更加嚴格。如果實施過程中出現偏差，將會影響麻醉效果。本研究中，兩組患者都順利的完成了手術，三個時間點平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度均無統計學差異，說明兩種麻醉方法的麻醉效果相同。兩組應激反應水平指標比較，單麻組T2時間點血糖、血清皮質醇及兒茶酚胺水平均低于單麻組，說明單麻組發生應激反應輕。而且單麻組在不良反應發生率和術后并發癥發生率也低于全麻組。

綜上所述，與全身麻醉比較，利用布比卡因單側腰部麻醉對老年髖關節置換手術患者的心血管系統影響無差異，而且對患者應激反應的控制更加理想。

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