尿毒癥患者動靜脈內瘺術后血漿腦鈉尿肽水平及左室心肌分層應變參數的變化

錢大鈞，劉斌，戴敏，陸娟

(無錫市人民醫院，江蘇無錫214023)

尿毒癥患者動靜脈內瘺術后血漿腦鈉尿肽水平及左室心肌分層應變參數的變化

錢大鈞，劉斌，戴敏，陸娟

(無錫市人民醫院，江蘇無錫214023)

目的探討尿毒癥患者動靜脈內瘺(AVF)術后血漿腦鈉尿肽(BNP)水平及左室心肌分層應變參數的變化。方法選取AVF治療患者60例，術前及術后1、2、3、4周采用全自動分析儀檢測血漿BNP水平，采用彩色多普勒超聲診斷儀分層應變(LSS)技術將左室壁分為外層、中層和內層，測定各層心肌應變值及左室整體長軸應變值。結果術后1周內層心肌應變值下降、血漿BNP水平升高，與術前比較差異有統計學意義(P均<0.05)。術后2周血漿BNP水平明顯升高、三層心肌應變值均下降(P均<0.05)，內層應變值下降更明顯(P<0.01)。術后3、4周三層心肌應變值與術前比較有統計學差異(P均<0.01)。結論尿毒癥患者AVF術后血漿BNP水平及左室心肌分層應變參數均發生明顯變化，此變化對預測患者的左室心肌功能改變有重要價值。

尿毒癥；動靜脈內瘺；利鈉肽，腦；心肌分層應變技術

動靜脈內瘺(AVF)是將動靜脈通過手術直接吻合而成一條血管通道，使尿毒癥患者得以保持長久有效的透析效果[1]。然而尿毒癥患者原本心肌有損害，造瘺期間人為制造了左向右分流，左心容量負荷會增加，對心肌有副作用，一些患者常常表現出心功能不全甚至出現心衰。早期準確判斷造瘺對心功能的影響尤其重要，關乎維持造瘺的成敗，是長久成功透析的前提。分層應變(LSS)技術可以將三層心肌(心外膜下心肌、中層心肌、心內膜下心肌)單獨追蹤分析，較以往二維斑點追蹤技術更能準確的分析每一層心肌細微功能的變化[2～4]。本研究通過觀察尿毒癥患者AVF術后左室心肌分層應變參數和血漿腦鈉尿肽(BNP)水平的變化，并探究與心功能的關聯，以期為造瘺術患者心功能的監測提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2016年12月我院收治尿毒癥行AVF治療患者60例，男27例、女33例，年齡26～69(40.26±9.86)歲。入選標準：根據《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》(K/DOQI指南)中的診斷標準，選取腎功能分期為5期的慢性腎臟病患者。排除標準：心臟病造成的腎衰竭、活動性感染、自身免疫疾病、惡性腫瘤、近期有大手術史患者。本次研究前患者均停用皮質類固醇、血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑、腎上腺素類藥物至少48 h。

1.2 研究方法 AVF術前與術后1、2、3、4周次日行血漿BNP檢測和超聲心動圖檢查。于患者平靜狀態下靜脈采血2 mL，采用美國Biosite公司的Triagemeter plus全自動分析儀及BNP檢測試劑盒測定血漿BNP水平，BNP測量范圍5～5000 ng/L。采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭M5S-D，頻率范圍1.5～4.5 MHz。采集左室心尖長軸、兩腔心、四腔心3個切面，將圖像導入EchoPAC 13.0工作站，選擇Q-analysis的二維應變進行分析。手繪心內膜邊緣，確保追蹤滿意，系統自動將左室壁分為外層、中層和內層，并對3層心肌逐層分析斑點追蹤。成功追蹤后，系統自動顯示左室內、中、外層心肌長軸收縮期應變曲線和平均應變值。重新用二維整體長軸應變分析獲取左室整體長軸位應變牛眼圖與應變參數，所有數據取三個心動周期的平均值。

2 結果

2.1 患者AVF術前后血漿BNP水平變化 AVF術前血漿BNP為(570.8±89.7)ng/L，術后1、2、3、4周分別為(601.7±53.5)、(1 065.6±101.1)、(1 376.4±98.2)、(1 587.6±84.6)ng/L，與術前比較均有統計學差異(P均<0.05)。其中有3例患者在術后3周血漿BNP超2 000 ng/L。

2.2 患者AVF術前后左室心肌分層應變參數變化 術后1周內層心肌長軸應變值下降，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后2周起三層心肌長軸應變值均下降(P均<0.05)，且內層應變值下降更明顯(P<0.01)。術后3周、4周三層心肌長軸應變值與術前比較有統計學差異(P均<0.01)。見表1,圖1。

表1 AVF術前后左室心肌分層應變參數變化

注：與AVF術前組比較，bP<0.05,cP<0.01。

注：A為內層心肌、B為中層心肌、C為外層心肌

圖1左室三層心肌應變曲線

2.3 患者左室整體長軸應變參數變化 AVF術前左室整體心肌應變值為-20.71±5.32，術后1、2、3、4周分別為-17.98±4.76、-15.51±2.67、-14.54±4.36、-12.58±3.27。術后2周與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3周、4周與術前比較有明顯差異(P均<0.01)。見圖2。

圖2 左室整體長軸應變曲線

3 討論

尿毒癥患者在接受透析治療以前應當首先搭建一條血管通道。所謂血管通道是將血液引出體外，送入體外人工循環裝置，處理干凈后再回輸體內的途徑，是進行血液透析治療的先決條件。作為血管通路的瘺管，應當等到結構以及功能成熟后才能使用。內瘺成熟的時間每個人都不同，必須等待自體AVF內徑足夠使用、提供可靠的穿刺保證、能夠保證足夠的血液流量，往往至少需要1個月的時間。然而在此期間由于動靜脈短路造成回到左心的血量增多，容量負荷加重，給原本處于尿毒癥期的左室心肌加重了損害。尿毒癥誘發心力衰竭的發病機制比較復雜,原因大多是尿毒癥毒素積聚、貧血以及高血壓等因素使得心肌損害、代謝功能紊亂、心功能影響，再加上感染、電解質紊亂導致酸中毒等因素繼續加重心臟負擔，誘使心衰發生。有研究顯示，血容量過多占誘因第一位[5]。如何早期判斷造瘺對心功能的影響，避免心衰的發生尤為重要。

研究表明，心臟不僅具有泵血功能，還是一個內分泌腺。當患者合并心衰，前負荷超載、心壓持續上升會使BNP水平升高。BNP主要是由心室分泌，所以在心室功能出現衰退時，是個直接客觀的診斷標志物。目前心內科醫生已將BNP水平的檢測普遍應用于心衰患者的早期診斷，監測心衰藥物的療效評估，判斷心衰患者的預后。有學者研究提出將BNP超過1 063 ng/L作為尿毒癥患者并發心衰的標準[6]。但是BNP的持續增高有時并不反映相應程度的心衰，如BNP>4 000 ng/L時，主要原因應考慮是腎功能不全的影響引起[7]。2D-STI技術雖然可以追蹤聲像圖中心肌斑點的運動而獲取心肌功能的相關指標[8,9]，但是依據心肌帶的理論，內、中、外層的心肌其受力方向和收縮運動是有區別的。而以往二維斑點追蹤應變技術不能將三層心肌逐層分析，所得結果必然有所偏差。本研究顯示，術后1周BNP已經提示出現明顯變化，LSS技術測量左室內層心肌的應變值與術前比較有統計學差異，然而中層心肌、外層心肌及左室整體長軸應變值均無統計學差異。我們分析認為，雖然AVF使得左心室前負荷增加，但手術同樣使得外周血管阻力降低，左心室后負荷下降。有報道稱左室中、外層心肌對后負荷變化較敏感[10～12]，而內層心肌和血漿BNP對容量負荷的變化更敏感[13,14]，更能及時準確地反映心肌受損情況，預測臨床心衰事件的發生。

LSS比單純整體應變技術可以更準確地評價尿毒癥患者左心室心肌收縮力的細微變化，并判斷AVF術后容量負荷對左室心肌功能的影響，幫助臨床及時準確判斷潛在的心衰風險，評估手術預后。但LSS軟件是將心肌三等份劃分，不一定符合實際解剖分層，此技術有待進一步改進完善。

[1] 葉文玲，方理剛，馬杰，等.長期動靜脈內瘺對非糖尿病腎病血液透析患者心臟結構和功能的影響[J].中國醫學科學院學報，2013，35(1):95-101.

[2] Bachner-Hinenzon N，Ertracht O，Malka A，et a1．Layer-specific strain analysis：investigation of regional deformations in a rat model of acute versus chronic myocardial infarction [J]．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2012,303(5)：H549-558.

[3] Sakurai D，Asanuma T，Masuda K，et a1．Myocardial layer-specific analysis of ischemic memory using speckle tracking echocardiogrphy[J]．Int J Cardiovasc Imaging，2014，30(4)：739-748．

[4] Kim SA，Park SM, Kim MN , et a1．Assessment of left ventricular function by layer-specific strain and its relationship to structural remodelling in patients with hypertension[J]．Can J Cardiol，2016，32(2)：211-216．

[5] 姜繼光,馮為盛. 尿毒癥并發心力衰竭的病因分析及對策[J]. 透析與人工器官,2001,1(12):22-24.

[6] 林加孟，林佩飛. 血漿BNP與尿毒癥患者心衰的相關性分析[J]. 醫學信息，2014，27(8)：377

[7] 張真路. B型利鈉肽和N端B型利鈉肽原檢測結果判斷要考慮的影響因素[J].中華檢驗醫學雜志,2012,35:134-136.

[8] 邢園園，李玉宏．實時三維斑點追蹤技術評價缺血及再灌注后犬頓抑心肌左心室收縮功能[J].中國循環雜志，2014,29(8)：179.

[9] 李曉燕，戴敏，張志堅，等. 超聲二維斑點追蹤成像技術對尿毒癥患者左心室收縮功能及同步性的評估價值[J]. 山東醫藥，2016,56(33)：55-57.

[10] Zhang Q，Fang F，Liang YJ，et al．A novel multi-layer approach of measuring myocardial strain and torsion by 2D speckle tracking imaging in normal subjects and patients with heart diseases[J]． Int J Cardiol，2011,147(1):32-37．

[11] Huang SJ，Orde S．From speckle tracking echocardiography to torsion：research tool today，clinical practice tomorrow[J]．Curr Opin Crit Care，2013，19(3)：250-257．

[12] Liel-Cohen N，Tsadok Y，Beeri R，et al．A new tool for automatic assessment of segmental wall motion based on longitudinal 2D strain：a multicenter study by the israeli echocardiography research group[J]．Circ Cardiovasc Imaging，2010，3(1)：47-53．

[13] Imbalzano E，Zito C，Carerj S, et al．Left ventricular function in hypertension：new insight by speckle tracking echocardiography[J]．Echocardiography，2011，28(6)：649-657．

[14] Duan F，Xie M，Wang X，et al．Preliminary clinical study of left ventricular myocardial strain in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy by three dimensional speckle tracking imaging[J]. Cardiovasc Ultrasound，2012，10：8．

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.020

R692.5

B

1002-266X(2017)33-0059-03

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