右心室粘液瘤外科手術切除1例

趙應錄　高秉仁　柳德斌

中圖分類號：R732.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0187-02

1 臨床資料

患者女性，57歲，因“心悸、氣短、頭暈1w余，暈厥1次”于2017年1月26日收住我院，入院前1 w因無明顯誘因的活動后心慌、氣短，休息后可緩解而就診于某醫院，診斷為不穩定心絞痛，并給予改善循環等藥物治療后癥狀改善不明顯，為求進一步診治故而來我院就診。體格檢查：生命體征平穩，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱及五官正常，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音粗，心界無明顯擴大，心律齊，胸骨左緣第二、三肋間可聞及收縮期吹風樣3/6級雜音。肝脾未捫及腫大，雙下肢無水腫。心臟彩超提示：右心輕度增大，右心室前壁探及大小約37 cm×31 cm×29 cm的略高回聲團塊，隨心動周期在右室流出道內擺動，內未探及血流信號，肺動脈壓94 mmHg，三尖瓣輕中度關閉不全（圖1）。心電圖提示：偶發房早，T波改變。心臟CTA提示：①雙側冠狀動脈開口無異常。②心臟增大，右心室低密度占位，血栓或其他，需行進一步檢查。③左肺下支氣管擴張（圖2）。心臟MRI提示：右心室內見一不規則腫塊影，大小約3.7 cm×5.4 cm×3.2 cm，DWI呈混雜信號，邊界尚清，病灶貼于右室前壁，上端向肺動脈開口處延伸，病灶質軟，呈延遲漸進強化，考慮腫瘤性病變，粘液瘤可能性大，右室前下壁瘤待排。為進一步明確病變性質行PET-CT提示：右室占位，代謝無異常，考慮良性腫瘤。診斷為右心室腫瘤（粘液瘤？）、急性心肌梗死、心功能Ⅱ級、左肺下葉支氣管擴張、2型糖尿病。經強心、利尿、擴血管、調控血糖等術前準備后于2017年2月11日行全麻體外循環下心臟病損切除術。術中所見：腫瘤位于右心室內，瘤蒂3.0 cm×2.8 cm，連接于右室前壁，腫物大小約4.2 cm×5.0 cm×5.4 cm，三尖瓣活動可，經右室流出道切開約3.0 cm切口后，經切口內完整剔除腫物及部分右室面心肌。術中快速病檢及術后病理診斷（病理號：302955）：（右室腫物）心臟粘液瘤，伴出血、壞死；鏡下所見如圖3所示。術后患者1 w復查心臟彩超提示：心內結構無異常，心功能正常，肺動脈正常。痊愈出院，超聲隨訪2月未見異常。

2討論

心臟腫瘤（cardiac tumor）無論良性、惡性臨床均少見，原發性腫瘤更極為少見，約0.0017%～0.19%[1]，心臟腫瘤的癥狀較多，極易與其他器質性心臟疾病相混淆。國外資料報道其中良性腫瘤占心臟腫瘤的75%，其中約50%為黏液瘤，原發性心臟腫瘤中約85%為粘液瘤，心臟粘液瘤起源于心內膜下的間葉組織，多數為良性。90%位于心房，少數發生于右心房[2]，發生于右心室者更是罕見，其瘤蒂一般位于室間隔。本例患者粘液瘤位于右心室，瘤體上端向肺動脈開口處延伸，瘤蒂位于心室前壁，瘤蒂較長，隨心動周期擺動易阻塞右室流出道、肺動脈瓣口及影響三尖瓣功能，產生右心功能不全、肺動脈狹窄及三尖瓣中大量反流的癥狀、體征、和X線征象，易導致誤診誤治。彩色多普勒超聲能夠顯示腫瘤的大小、形狀、在心腔內的活動情況以及瘤蒂附著部位，且安全簡便，可反復檢查，因此對有胸悶、氣短、暈厥等癥狀的患者應及時行超聲心動圖[3]，以排除心臟腫瘤或附壁血栓，切記盲目診治，延誤病情。心臟粘液瘤隨時可能脫落引起器官栓塞[4]和阻塞房室瓣口導致暈厥或急性左、右心力衰竭，甚至可引起猝死，故一經確診均應及時手術切除[5]。該例心室粘液瘤，因位置特殊，隨時可能發生阻塞右房室瓣口、三尖瓣重度關閉不全、右室流出道梗阻、肺栓塞等風險，更應盡早診斷，及早手術摘除，以解除肺動脈栓塞及猝死等的威脅。對于右心室粘液瘤可常規體外循環下經右室流出道切口，以充分暴露腫瘤，術中注意流出道遠端紗條填塞及術中生命體征的監測，防止切除過程瘤栓脫落掉入肺動脈，切除粘液瘤時務必將瘤基底部及周圍>0.5 cm左右正常組織切除，以預防局部腫瘤復發，完整切除后可用適當大小自體心包，以5-0 prolene線連續縫合覆蓋于切除部位心內膜，防止血流對心壁結構的沖刷破壞造成壁間血腫、凝血激活形成新的血栓及傳導功能障礙等。本例患者經外科手術切除后，無并發癥發生，效果良好。

參考文獻：

[1]Sabageh D，Odujoko O O，Komolafe A O.Right atrial myxoma as a possible cause of hemorrhagic stroke and sudden death[J].Nigerian Medical Journal Journal of the Nigeria Medical Association，2012，53（2）：102.

[2]Azevedo O，Almeida J，Nolasco T，et al.Massive right atrial myxoma presenting as syncope and exertional dyspnea：case report[J].Cardiovascular Ultrasound，2010，8（1）：23.

[3]張貴祥.超聲心動圖診斷右心室黏液瘤1例[J].現代醫用影像學，2013（3）：233.

[4]Saito Y，Aizawa Y，Monno K，et al.Small，smooth，nonmobile cardiac myxoma detected by transesophageal echocardiography following recurrent cerebral infarction：a case report[J].Journal of Medical Case Reports，2017，11（1）：131.

[5]吳建群.巨大心臟粘液瘤猝死1例[C]//全國第九次法醫學術交流會論文集.2013.編輯/楊倩