AO萬向掌側雙柱鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端不穩定骨折的療效分析

秦永超　史立強　劉雙會　黃新　安志軍　胡向軍　張文遠　趙彩英

摘要：目的 研究使用AO掌側雙柱萬向鎖定鋼板治療不穩定型橈骨遠端骨折患者的療效。方法 我院2011年1月～2016年1月診治48例不穩定型橈骨遠端骨折患者，按AO/ASIF分型：A3型10例，B型9例（B2型4例，B3型5例），C型29例（C1型11例，C2型18側）。Henry氏切口，骨折復位后應用AO 2.4 mm掌側雙柱萬向橈骨遠端鎖定鋼板內固定術治療，指導患者鍛煉活動，評價治療效果。結果 48例得到有效隨訪，時間3～12個月，X線顯示骨愈合。使用Sarmiento改良的Garland &Werley評分方法評價治療效果：優29例，良15例，可5例，優良率為89.60%。結論 AO掌側雙柱萬向橈骨遠端鎖定接骨板治療不穩定型橈骨遠端骨折，骨折復位、固定滿意，契合三柱的概念，患者腕關節功能恢復良好。

關鍵詞：橈骨遠端；萬向鎖定鋼板；骨折；內固定；三柱

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0048-03

Abstract：Objective To study the curative effect of AO side double-column universal locking plate in the treatment of unstable distal radius fractures.Methods From January 2011 to January 2016，48 patients with unstable distal radius fractures were treated with AO/ASIF type：10 cases of A3 type，9 cases of type B（4 cases of type B2，5 cases of B3 type ），Type C 29 cases（C1 type 11 cases，C2 type 18 side）.Henry's incision，fracture reduction after the application of AO 2.4 mm double-sided cylindrical mandibular distal locking plate fixation treatment，to guide patients to exercise activities，evaluation of treatment.Results 48 cases were effectively followed up for 3 to 12 months，and X-ray showed bone healing.The therapeutic effect was evaluated using the improved Garland&Werley score of Sarmiento：excellent in 29 cases，good in 15 cases and qualified in 5 cases with excellent rate of 89.60%. Conclusion AO palm side of the double column universal radius of the distal locking plate treatment of unstable distal radius fractures，fracture reduction，fixation，fit the concept of three columns，patients with good function of the wrist joint recovery.

Key words：Distal radius；Universal locking plate；Fracture；Internal fixation；Three columns

橈骨遠端骨折是全身最常見的骨折之一，其發生率約占急診骨折患者的17%[1]，好發于中老年人，為骨質疏松性骨折的代表之一，且女性多見，這主要與絕經后易發生骨質疏松有關[2]。隨著我國老齡化的加劇，骨質疏松導致橈骨遠端骨折的發病率越來越高，且多為不穩定性骨折，為獲得較好的功能，較多學者[3-4]主張手術治療。腕關節三柱生物學觀念的提出為橈骨遠端骨折的治療帶來了新的理論指導，AO掌側雙柱萬向鎖定加壓接骨板的設計就是三柱理論為依據，符合橈骨遠端生物力學特點，在恢復橈骨遠端干骺端解剖、恢復關節面、固定牢固、減少并發癥、改善預后等方面具有優勢。我院2011年1月～2016年1月使用AO掌側雙柱萬向加壓鎖定接骨板診治48例橈骨遠端骨折患者，現作回顧性分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2011年1月～2016年1月使用AO掌側雙柱萬向加壓鎖定接骨板診治48例橈骨遠端骨折患者，均為單側骨折，其中男性11例，女性37例，年齡22～79歲，平均年齡（51±4.5）歲，均為新鮮骨折。致傷原因：摔傷33例，高處墜落傷9例，交通傷5例，運動相關損傷1例。根據腕關節正、側位X線片和三維CT，骨折按AO/ASIF分型：A3型10例，B型9例（B2型4例，B3型5例），C型29例（C1型11例，C2型18側）。合并尺骨莖突骨折12例。患者術前均做腕部CT三維重建，明確骨折類型、骨折線方向及關節面塌陷程度，初步決定術中剝離范圍和鋼板的放置位置。38例患者合并其他部位骨折。采用AO掌側雙柱萬向鎖定加壓接骨板掌側入路切開復位內固定治療。手術時間為傷后2～13 d。

1.2方法

患者全麻或臂叢麻醉，仰臥位，采用Henry氏切口逐層切開皮膚、皮下，分離軟組織，注意避免誤傷正中神經及橈動脈，劈開旋前方肌，剝離骨膜，暴露骨折端，清理斷端軟組織，牽引并復位，使用克氏針臨時固定。“C”型臂透視下重點查看關節面恢復情況及橈骨莖突高度，注意關節面掌傾角度和尺偏角度。確認良好復位后，選用AO 2.4 mm掌側雙柱橈骨遠端萬向加壓鎖定鋼板放置于橈骨掌側合適位置，導向器指引下打孔、測深，打入合適長度鎖定釘。在腕關節標準正側位和20°斜位下，查看骨折復位及內固定物位置情況，確認鎖定釘未突入關節內。合并尺骨莖突骨折患者僅處理橈骨遠端骨折。視術中情況放置或不放置引流管（條）。endprint

1.3術后處理

常規應用靜脈抗生素72 h，按時傷口換藥，愈合（約2 w）拆線。手術后第一天開始指導患者行屈指、伸指、分指、并指等活動，促進靜脈回流，減輕腫脹。術后約2～3 d傷口疼痛緩解后指導患者在不持重情況下進行主、被動功能鍛煉活動，以及肩、肘關節鍛煉活動，防止關節粘連及軟組織僵硬。術后4～6 w開始知道患者進行腕關節掌屈、背伸、尺、橈偏，以及前臂旋前、旋后和對抗阻力功能鍛煉活動。

2結果

48例患者有效隨訪，時間3～12個月。X線片顯示骨折全部骨愈合，關節面平整，橈骨長度恢復，未發現傷口感染、不愈合，內固定物松動、脫出、斷裂，掌側肌腱激惹，正中神經損傷等不良并發癥。術后測量掌傾角為3°～15°，平均掌傾角（10.4°±2.8°）；尺偏角為17°～28°，平均掌傾角為（19.6°±3.8°）。腕關節功能情況根據Sarmiento改良的Garland &Werley評分方法進行療效評估，總計優29例，良15例，可5例，優良率達89.60%。

3 討論

3.1不穩定型橈骨遠端骨折的臨床特征

不穩定型橈骨遠端骨折的定義在不同文獻描述稍有不同，我們在此略為總結：學者Hanel等[5]認為有以下特點：①關節面平整性破壞，形成“臺階”或分離移位>2 mm；②腕掌傾角<0°；③腕尺偏角<15°；④橈骨莖突低于尺骨莖突，且>4 mm；⑤骨折塊遠端部分向尺側移位>4 mm；⑥干骺端部分粉碎范圍>正位X線片橈骨直徑的50%。Altissimi等[6]則將其特征描述為：①骨折粉碎累及背側的范圍超過側位片橫徑的50%；②干骺端部骨折掌側粉碎；初始背傾角<20°；③骨折橫向移位>1 cm；④骨質壓縮或缺損導致高度短縮>5 mm；⑤骨折累及腕關節；⑥合并有尺骨骨折；⑦合并重度骨質疏松。國內研究者姜保國等[7]將不穩定型橈骨遠端骨折定義為：①骨折塊粉碎：背側或者掌側累及皮質范圍大于50%；②初始骨折塊錯位程度：背傾角度≥15°，水平移位≥10 mm，高度短縮≥4 mm；③骨折累及腕關節：伴有尺骨遠端或尺骨莖突基底部骨折；④重度骨質疏松：單純使用石膏外固定維持骨折復位困難；⑤伴有前臂下尺橈關節不穩。同時需要指出的是，概念的理解需要靈活掌握，我們一般認為采用手法復位困難或手法復位后易發生再度移位的骨折絕大部分為不穩定型骨折，其中包括部分A、B型和大多數C型骨折。對于這種不穩定型骨折，因為骨質壓縮或橈骨的短縮無法通過手法完全復位，或者石膏外固定后容易出現骨折的再度移位，極易導致腕關節屈伸、旋轉活動障礙、關節僵硬、創傷性關節炎等不良并發癥的發生。國外學者Knirk等[8]研究認為不穩定型橈骨遠端骨折若導致關節面的移位不能完全糾正，至少91%的患者將會出現創傷性骨關節炎的并發癥。所以此類患者最好采取手術的方法治療，便于恢復橈腕關節、橈骨遠端關節面的平整性、橈骨干骺端的長度以及角度，便于牢固固定骨折，從而使患者早期功能活動鍛煉、恢復腕關節活動功能成為可能[3-4]。

3.2三柱理論與AO掌側雙柱萬向鎖定加壓接骨板

瑞士AO學組的Daniel教授于1983年最先提出腕關節“三柱理論”[9]，并在后來的科學實驗和臨床實踐中不斷得到證實和發展。三柱概念認為橈側柱包括舟狀窩和橈骨莖突；中間柱包括月狀窩和橈骨半月切跡；尺側柱主要由尺骨莖突組成，還包括尺側韌帶和三角纖維軟骨復合體。Rikli等[9]學者于1996年指出的核心要點可以幫助我們更好的理解三柱概念：①橈側柱是腕部骨骼的骨性支撐點，同時可以為關節囊內多條韌帶提供骨性附著；②中間柱主要承擔應力傳導的功能；③尺側柱是人體前臂和腕關節的旋轉軸心，并且在應力傳導中承擔次要角色。“三柱”是腕關節結構的三個獨立運動單元，并且每個單元擔負著不同作用。在三柱概念的指導下，我們在進行較為復雜的骨折復位處理，比如不穩定型骨折進行固定時能夠有依有據，同時有利于我們設計更加符合生物力學特點的內固定器材，制訂更加科學合理的手術治療方案。

AO掌側雙柱萬向鎖定加壓接骨板正是基于三柱概念設計的，主要固定橈側柱及中間柱。它的優點主要有[10]：①完美貼合橈骨遠端的解剖形態，無需對鋼板預先進行精確的折彎即可使用；②新型的萬向鎖釘技術提供了較好的成角穩定性，多種角度的螺釘可供選擇，形成多軸向穩定，加強抗形變能力，有效防止骨折再移位，固定更牢固；③雙柱型設計主要針對橈骨遠端的外側柱、中間柱和關節面，與T 型鋼板相比設計更加科學，力學更穩定，適合粉碎骨折，可以固定較多骨塊；④萬向螺釘在套筒內允許15°內的各個方向進釘，方便固定角度較大的骨塊，并減少突入關節幾率；⑤邊緣高度打磨，減小切跡，減輕激惹周圍軟組織；⑥降低骨膜損傷，保護骨折端血運，契合微創概念。

3.3手術入路

本組研究病例均采用掌側入路，該入路具有如下優點[7]：①橈骨遠端掌側面較為平坦，方便內固定物的放置；②掌側有旋前方肌，減輕肌腱激惹；③掌側較厚骨皮質可以在保留較好的解剖標志，利于骨折復位；④經典入路，顯露骨折部位簡潔方便；⑤背側入路對軟組織剝離較多，破壞血運。橈骨遠端骨折最常見是遠端骨折塊向背側移位的類型，目前越來越多的醫生青睞使用掌側鋼板取代背側鋼板來固定背側移位的橈骨遠端骨折，臨床療效滿意[11-16]。我們的研究組顯示術后掌傾角、尺偏角恢復良好，腕關節功能優良率達到89.60%。

3.4腕關節功能恢復的影響因素

主要包括骨折復位后橈骨短縮移位、關節面的平整性、掌傾角、尺偏角等[17-18]。①橈骨短縮導致前臂下尺橈關節對應關系變化，關節不協調，接觸應力改變，三角纖維軟骨復合體所受張力加大，導致下尺橈關節不穩，影響下尺橈關節旋轉活動，并且大大降低腕關節活動度，同時導致關節疼痛，嚴重影響腕關節功能。FU Rehman等[19]學者報道若患者橈骨短縮>6 mm，會出現主要表現為手握力明顯下降的功能障礙；②關節面平整性破壞，殘留“臺階”、錯位、生理應力中心改變、關節軟骨退變，是導致創傷后骨關節炎，并且造成腕關節不穩產生功能障礙的重要因素[20-21]。Knirk等[8]報告，關節面如存在>2 mm的“臺階”，91%的患者會發生創傷后骨性關節炎；③掌傾角負值造成腕關節面向背側成角，導致腕骨序列重排，腕骨背傾，使生理序列和運動關系發生改變，導致腕中關節不穩。并且橈骨背側成角常由橈骨縮短造成，隨著背側成角增大，橈骨縮短會加重。掌傾角變為負值且背傾>15°時將會導致明顯的橈腕關節面生物力學對應的變化，產生腕關節不穩定和活動功能障礙；④尺偏角減小，造成橈骨莖突向近端傾斜，橈骨相對短縮，尺骨相對增長，影響前臂縱向應力的傳導，負荷中心偏移向尺側，尺骨的應力增加，從而導致前臂下尺橈關節的不穩定，損傷尺腕關節，易導致尺骨撞擊綜合征的出現。endprint

對于不穩定型橈骨遠端骨折，手術的目的是重建骨性結構的正常關系以恢復腕關節穩定性。對于手法復位無效或復位后再移位的不穩定骨折患者，首選治療方法是切開復位內固定[17]，可以最大限度恢復關節的對位關系及完整性，為關節功能的恢復提供必需的解剖學基礎。我們的初步研究發現AO雙柱萬向鎖定加壓接骨板可以很好地滿足這一要求，對于不穩定型橈骨遠端骨折臨床效果佳，優良率高。但是本研究為回顧性分析，樣本量較小，有待今后對該課題作進一步深入探討。

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編輯/李樺endprint