加拿大住院醫師培訓及其借鑒

殷榮　鄭珊　柴毅明　吳靜燕

摘要：加拿大住院醫師培訓以能力框架為基石，勝任力為導向，培養獨立行醫的同質化醫師。我國住院醫師培訓剛起步，還有很多需要向西方教育學習的地方。本文通過初步總結加拿大住院醫師的培訓和評估系統，供我國的住院醫師培訓借鑒。

關鍵詞：住院醫師；培訓；評估

中圖分類號：R192 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0005-03

加拿大住院醫師培訓是以能力框架CanMEDS（Canidian Medical Education Direction System，CanMEDS）為基石，勝任力為導向，培養能獨立行醫，具備醫師七項能力的同質化醫師[1]。住院醫師培訓制度在西方醫學教育中已經有近百年的歷史，而我國的住院醫師培訓才剛剛起步，有很多需要向國外體制學習的地方[2]。本人在2016年10月有幸參加上海市住院醫師規范化培訓及管理者能力提升項目，赴加拿大學習三周，主要學習加拿大住院醫師培訓中經驗。在此我初步總結加拿大住院醫師的培訓和評估系統，以供我國的住院醫師培訓借鑒。

1 加拿大住院醫師系統概括

加拿大共有17所醫學院，畢業后醫學教育與大學醫學院密切相關。加拿大皇家內科和外科協會（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC）主要負責認證和監督加拿大除家庭醫生外所有的專科醫師項目。加拿大專科29個，亞專科為36個，一共有800個經過認證培訓的專業基地。

加拿大醫學生在進入醫學院前，一般需讀取四年本科，可以選擇和醫學相關的專業如生理生化等，也可以選擇和醫學不相關的職業，甚至包括音樂、藝術等。若決定讀醫學院，學生需在申請前完成必須的生物生理等課程的學分。加拿大的醫學院較為難考，醫學院常常為四年時間，其中兩年是課程時間。在這兩年時間中，醫學院的教育常常應用我們熟悉的PBL、CBL和大課，臨床見習等模式。在醫學院的后兩年主要是臨床輪轉，包括內外婦兒的必修輪轉，在最后的一年包括選修不同的科室。加拿大醫學生在醫學院畢業后有兩場重要的考試，MCCQE1和MCCQE2分別為筆試和口試或OSCE考試。考試結束后醫學生就可以獲得醫學（M.D.）的學位。醫學院畢業后，就需要匹配（match）住院醫師項目。醫學生參加不同學校的面試，將自己心儀的醫學院排名，而醫學院也根據面試后的結果將住院醫師排名，最后應用電腦系統進行匹配，90%以上的學生可以匹配到合適的醫學院。不同的專業，做住院醫師的時間不同，如果是家庭醫師，需要兩年的時間，如果是普通內科需要三年，如果兒科需要四年，如果是外科科室需要五年的住院醫師培訓。住院醫師結束后，住院醫師如果決定要做專科醫師，需要參加皇家學院的專科醫師的考試。通過專科醫師的考試，才能作為專科醫師。在成為正式的醫師后，皇家學院每年還要求每個醫師完成繼續教育的學分，繼續職業教育。

2 加拿大高質量的住院醫師培訓

住院醫師培訓是醫生畢業后終生學習的開始，研究發現畢業后學習階段中，住院培訓階段是醫生能力上升最快，達到最高的時期。加拿大住院醫師培訓基于醫師能力培養模型，醫生的七種能力包括醫療專家（Medical Expert）（核心能力）、溝通者（Communicator）、協作者（Collaborator）、管理者（Manager）、健康促進者（Health Advocate）、研究者（Scholar）和專業者（Professional）。在住院醫師培訓中，處處體現這七種能力的培養，是培訓的主要內容。

醫學認知的過程包括對知識的記憶、理解、應用、分析、合成以及評估。醫學知識的記憶主要靠背誦知識點和信息，理解主要是理解所學的內容，知識的應用是將所得的信息用于新的情景，知識的分析合成是將信息分解整合，評估根據特定的標準來評估所得的信息過程。如在醫學生學習階段，主要是知識的缺乏，在教學上應該以知識記憶教學為主，其他手段為輔；但到了住院醫師階段，已經有知識的理解分析應用的能力，所以需要結合不同教學方法，達到教學目的。不同階段住院醫師學習側重也不同。初級住院醫師需要掌握的是知識技能，而主治或高階的醫生需要進階更高能力。例如初級醫師需要掌握知識，最好的方法是講座；而高級的醫師需要掌握分析和合成的能力，所以好的方法可以包括模擬教學等。

住院醫師培訓方式包括除了常規講座以外還有床邊教學、病房里的小講課、模擬教學、學術會議、手術室床旁教學、技能教室教學、搶救室模擬教學等。教學的方法包括講座，大課的形式，網上課程；問題為基礎的教學（PBL）以及案例為基礎的教學（CBL）；加拿大教學中的案例是虛擬案例模擬培訓為主，結合角色扮演。住院醫師培訓過程中，為了能兼顧CanMEDS各個方面，應該開展不同的教學方法。

加拿大的學習還注重能力培養，在教育過程中不斷放手，這也是我們值得學習的地方。加拿大住院醫師培訓，一直以結果為導向，以住院醫師向主治醫師能力過度為培養方面。這個理念貫穿住院醫師培訓的始終。臨床教學單元就是其中很好的例子（clinical teaching unit，CTU）[3]。臨床教學單元最早于1962年在加拿大建立，基于“做，是最好的學習”的概念，在上級醫師指導下可控的學術氛圍下學習。臨床教學單元是在醫院開辟出的單獨的教學病房，收治各種不同類型的患者，高年住院醫師模擬主治醫師，帶領初級住院醫師和實習醫師查房，完成主治醫師的所有的工作。這里是獨立的病區，所有的高年住院醫師必須輪轉，而上級醫師只是起到監控的作用。教學單元實現了住院醫師培訓的放手的理念，實現住院醫師向主治醫師的過度，住院醫師完成培訓后能直接勝任主治醫師的工作，達到無縫過渡。

醫生的工作都很繁忙，認為教學的時間不夠。加拿大教學的理念中，提出一分鐘教學的理念（只要臨床上有一分鐘，實際上可能實現教學）。抓緊任何碎片時間進行教學，包括吃飯時間，手術外洗手時間，病人床邊，值班時教學，在查房時等。如何進行一分鐘教學，首先教師向學生說明我們現在進行教學，然后教師向學生問1～2個問題，得知住院醫師知識能力和思維能力的缺陷，告知學生知識點和他需要提高的地方，進行有效的反饋。一分鐘教學的理念使得教學無處不在，只要有一點時間都可以教學。endprint

如何培養師資也是我們住院醫師培訓中的問題。在加拿大溫哥華英屬哥倫比亞大學就開展了“住院醫師做老師”的項目[4]，由高年資的住院醫師帶低年資的住院醫師，低年資的住院醫生帶教實習醫生來教學的過程。學習的過程很簡單，從簡單的病例到臨床操作，都可以實現教學。大學還給住院醫師開設教學的課程和研討會，提高住院醫師自身的教學能力。當每一代都是這么培養之后，住院醫師成長為主治醫師，也成為教學的中堅力量。

在醫學生向住院醫師的轉變過程中，因為角色的轉變，醫學生會覺得適應困難。所以在不同的醫學院都開設新住院醫師的集訓營，通過模擬教學，技能訓練如深靜脈，初級手術技巧的訓練等課程，幫助住院醫師實現這個階段的轉變。在住院醫師輪轉到監護病房前，項目還會安排包括BLS、PALS、NRP等課程，幫助住院醫師訓練急救的技能和思維方法，幫助他們更快更好的適應監護室的學習工作。

循證醫學是現代醫學的重大轉變，在CanMEDs 2015版中，也將循證醫學放入醫生各個角色中。循證醫學要求在醫學實踐中為每個臨床問題尋找最好的證據。根據證據的等級不同，最終選擇臨床方案。住院醫師培訓中將循證醫學理念貫穿，在遇到不確定的醫學問題時，不能只憑借臨床的經驗，需要查閱文獻，尋找證據，達到更好的醫療水平和患者安全。

3加拿大高質量的住院醫師評估系統

高質量的住院醫師評估系統主要分為兩個方面：①評價住院醫師的實際能力和要求的差距，以便更好的提高教學；②考核住院醫師是否有能力勝任進一步的工作。根據以上兩個目的，住院醫師的評估主要分為兩種：①形成性評估：主要的目的是幫助住院醫師更好的學習，為持續性評估，常常非正式，不納入最終的考核，主要的作用是反饋，告訴住院醫師以及帶教老師差距在哪里，需要怎樣進一步提高。②總結性評估：主要的目的是評價學習的效果，為最終的評估，常常是正式的結構化的評估，主要的目的是用作考核。無論是哪一種評估方式最終都是評估的CanMEDS的七種能力，需要結合不同的評價手段。

形成性評估主要包括筆試、臨床觀察、臨床反饋、臨床科研、口頭考試、OSCEs等方面。以筆試為例，在住院醫師的每一年，項目都會安排1～2次筆試，形成性評估中的筆試是不需要住院醫師復習的，考試設計來觀察住院醫師的水平，常常為多項選擇題為主。筆試的成績告知住院醫師他們在知識的什么方面存在缺陷，評價每年的進步，每年可以和全國甚至北美同年資的同行相比，讓住院醫師認識到自己的水平較平均的位置。對項目主任而言，考試的結果可以用來評價項目住院醫師培訓的效果，幾年的考試結果可以總結項目的質量。

臨床反饋在加拿大主要應用培訓中的評估表（In Training Evaluation Report，ITER）評估[5]。ITER在住院醫師輪轉的每個月都由帶教老師填寫，它的內容包括CanMEDS的每個方面，主要以打分制（1～5分）。它的優勢是反應住院醫師真正的各個方面能力，容易向住院醫師反饋。住院醫師每個月也會向每位老師填寫評估表，評估老師的帶教水平。

臨床反饋中還有一種結構化的臨床評估模式稱為（Structured Assessment of a Clinical Encounter，STACER）。住院醫師模擬主治醫師的過程中進行評估，必須兩次評估過關。它評估住院醫師的能力包括：①從患者或家長處獲取病史的能力；②體格檢查的能力；③解釋檢查報告的能力；④整合診療方案的能力；⑤向患者或家屬解釋病情的權利。評估的方法由兩位主治醫師評估，采用真實的病例，總共90 min，完成一個病例的分析。

形成性評估中還包括模擬OSCE和模擬實訓。模擬OSCE是評價一項臨床技術或溝通等的技能，而模擬實訓主要是評價和鍛煉團隊的能力。模擬實訓中，住院醫師可以作為團隊的領導中，鍛煉臨床的知識，怎么和其他的健康工作者合作，如果發揮好作為團隊領導的領導力。主要功能在于學習的功能，在不停的團隊磨合中，找到最佳合作方式。

總結性評估中包括以臨床教學為基礎的，如最終的ITER（FITER），360°反饋，病例檢查；還有包括筆試、口試、OSCE、模擬考試等。皇家學院的專科考試是每個住院醫師培訓時最重要的考試，分為筆試和OSCE考試，筆試為選擇題和簡答題，而口試主要是OSCE考試。在加拿大完成住院醫師培訓的醫生，考試的通過率達到90%左右。

在評估過程中，如何給反饋非常重要，良好的反饋才能達到良好的教學。一般反饋必須是直接觀察到的內容，是及時、誠實、良好的反饋，是對事不對人。好的反饋可以提高住院醫師的信心，著重點是在如何改變住院醫師。不良反饋常常對人不對事，時機不好，或是虛假的表揚，達不到真正提高的作用。

4 中國和加拿大住院醫師培訓體系的差異

中國的住院醫師培訓起步較晚，和國外仍存在差異。中國全科醫師少，過早專科化使住院醫師通識能力減弱。加拿大住院醫師的教育主要基于大學，為同質性的培養，即培養出來的醫生和培養的醫院關系不大，只要通過培訓出來的住院醫師，水平差別不大。而中國住院醫師的培養和醫院的關系較大，不同的醫院培養的標準仍不盡相同，醫生能力間差別很大。國內住院醫師培養中放手仍較差，住院醫師輪轉后期應給予住院醫師更大責任，才能做到“在做之中學習”的目的。我國的住院醫師培訓的組織架構和師資培訓方面還有許多向國外學習的地方。

參考文獻：

[1]Frank JR，Snell L，Sherbino J.CanMEDS 2015 Physician Competency Framework[D].Ottawa：Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，2015.

[2]齊建光，閆輝，吳曄，等.崗位勝任力為導向的教學理念在兒科住院醫師規范化培訓中的實踐[J].中國高等醫學教育，2015（5）：1-2.

[3]Huth K，Hart F，Moreau K，et al.Real-World Implementation of a standardized Handover Program（I-PASS）on a Pediatric Clinical Teaching Unit[J].Acad Pediatr，2016，16（6）：532-539.

[4]Dotters-Katz S，Hargett CW，Zaas AK，et al.What motives residents to teach.The Attitudes in Clinical Teaching study[J].Med Educ，2016，50（7）：768-777.

[5]Hatala R，Sawatsky AP，Dudek N，et al.Using In-Training Evaluation Report（ITER）Qualitative Comments to Assess Medical Students and Residents：A Systematic Review[J].Acad Med，2017，92（6）：868-879.

編輯/楊倩endprint