張念志教授從痰虛瘀治療肺脹經驗

呂永紅+張念志

摘要：張念志教授在中醫肺脹病辨病論治、遣方用藥方面有豐富經驗。根據肺脹病痰、虛、瘀的特點，提出從痰、從虛、從瘀方面論治。

關鍵詞：張念志；肺脹；痰；虛；瘀；經驗傳承。

中圖分類號：R256.14文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0006-02

中醫肺脹為多種慢性肺系疾病反復發作，遷延不愈，導致肺脾腎三臟俱虛，從而肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床上多見喘息氣促，咳嗽痰多，胸部膨滿，憋悶如塞，心悸，或唇甲紫紺，肢體浮腫等。嚴重可出現昏迷、喘脫等危重病證。肺脹屬西醫慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病的范疇。張念志教授為安徽省名中醫，安徽省中醫院主任醫師，安徽省中醫藥大學教授，從業30年來，在中醫肺病、西醫呼吸系統疾病診療方面多有建樹。現將張念志教授治療肺脹經驗介紹如下。

1病因病機

中醫對肺脹的認識，早在《內經》就記載其病名，指出病因病機與癥候。《靈樞 脹論》曰“：肺脹者，虛滿而喘咳。”肺脹發病多由久病肺虛，痰瘀潴留，導致肺不斂降，肺氣壅滯，氣道不暢，肺氣肺脹，每因復感外邪誘使病情發作或加重。其病位在肺，久則影響脾腎，后期累及心。其病理因素主要是痰濁、水飲、血瘀，三者互為影響。

2張念志教授對肺脹的病因病機的認識

肺脹多為各種慢性肺系疾病的反復發作，遷延不愈而致，其病程較長，遇誘易發，其病理性質多為本虛標實，虛實夾雜，張念志教授在治療上提出從痰、從虛、從瘀而治。

2.1痰與肺脹“百病多由痰做祟”。中醫認為痰有廣義和狹義之分。廣義的痰，泛指人體內的津液輸布及排泄發生障礙，聚于體內而形成的一種病理產物。這種病理產物易伏于體內，“痰隨氣行，無處不到”，故可導致各種病證。狹義的痰指呼吸系統的分泌物，可吐出。不論狹義、廣義之痰，均與肺脾腎和三焦的對津液輸布、排泄失常有關。肺為水之上源，主宣降，通調水道；脾主運化，運化體內津液；腎陽主水液的蒸化；三焦為水液運行的通路，其功能失調，均可產生痰飲。痰停留于肺，致肺失宣發和肅降，即出現胸悶、喘促、咳嗽等癥狀。因痰邪具有重濁黏滯之性，因而表現其病程纏綿，病程較長，反復發作，治療困難。

2.2瘀與肺脹中醫有“久病從瘀”之說。葉天士認為“初病在氣，久病在血”。是對“久病從瘀”的最好闡釋。肺于心脈相通，肺氣則輔助心氣的運行，肺氣郁滯，則心脈失暢，造成氣虛血滯，血滯氣郁，瘀阻血脈，“血不利則為水”，臨床可見水腫、紫紺、心悸、舌暗紫等癥狀。

2.3虛與肺脹肺為華蓋，主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表，故外邪侵襲，多由口鼻而入，侵入皮毛，首先犯肺，導致肺氣宣降不利，氣逆于上、升降失常而為咳喘。久則肺虛，主氣功能失常，若肺病及脾，子耗母氣，則脾失健運，肺脾兩虛。久病及腎，氣不生水，腎陽衰微，氣不化水，上凌心肺。故肺脹病以肺虛為主，久則肺脾腎俱虛。初期以肺氣虛為主，肺衛功能失調；中期以肺主氣而呼吸功能衰退；后期為中期進一步發展，肺治節功能衰退，上不能助心行血，下不能通調水道。故虛癥貫穿于肺脹病始終。

3診療經驗特色

根據痰、虛、瘀對肺脹病的影響，痰瘀既是病理產物，又是致病因素，虛貫穿肺脹病始末，張念志教授提出分清肺脹病標實本虛，辨別偏實、偏虛的不同，從痰、從虛、從瘀治療本病。

3.1急性發作期此期多為外感新邪而發病，由外邪誘發，致肺氣上逆而出現咳痰喘。痰濁、痰熱等實證較為突出。故治療上以清肺化痰，治標為主，輔以健脾補腎、益氣活血以達良效。《金匱要略》指出“病痰飲者，當以溫藥和之”。肺脹早期多見風寒之癥，吾師提出應用溫肺化飲之法，常用麻黃、干姜、桂枝、細辛、法半夏、前胡、荊芥、防風、辨別、百部、五味子等藥，日煎1劑，早晚分服。若痰從熱化，痰熱郁肺，肺氣上逆，痰粘稠色黃不易咳出，則常用桑白皮湯加減，常用方藥有桑白皮、杏仁、麻黃、石膏、黃芩等以清肺中郁熱，以杏仁、半夏、紫蘇子以降肺氣而平喘。若痰濕較多，痰色白，多運用蘇子降氣湯以化痰降氣平喘。吾師認為化痰應重視肺脾腎三臟功能。“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”。在清肺化痰同時，應強調健脾益氣，補腎納氣。在清肺化痰時辨證選用黨參、茯苓、白術、黃芪、人參、山藥、肉桂、附子、黃精、五味子等以健脾、補氣、溫脾、補腎之品。化痰濁多辨證選用浙貝母、川貝母、陳皮、半夏、玉竹等。吾師尤其強調“蟲類為血肉有情之品”，可以走肝經、入絡搜風、止咳平喘、活血祛瘀、祛邪外出等，常于辨證論治后，于方中加入地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等，常見奇效。

3.2緩解期此期風寒、痰熱等邪實已去，“本虛”的表現突出。《理虛元鑒》曰：“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根。”吾師認為肺脹病，調理肺脾腎三臟之虛為本病緩解關鍵。補益肺氣首當其沖，其次健脾益氣、補腎納氣。肺脹病早期以肺氣虛為主，吾師常運用補肺湯加減以養陰潤肺，化痰止咳，方多選用黃芪、甘草、人參、茯苓、桑白皮、麥冬、天冬、百合、陳皮等。多配合選用茯苓、山藥、扁豆、薏苡仁、砂仁、白術等健脾利濕。久病及腎，肺腎俱虛，吾師常選用平喘固本湯加減以補肺納腎，降氣平喘，常選用人參、黨參、甘草、黃芪等補肺，選用附子、胡桃肉、熟地以益腎，五味子以收斂肺氣，紫苑、款冬花、制半夏、紫蘇子以化痰降氣。若出現口唇紫紺，面暗，舌紅少苔，脈細數等肺腎陰虛之癥，可選用百合固金湯以養陰潤肺，化痰止咳。因久病入絡，瘀阻心脈，故在臨床中常于此期加入三七、丹參、紅花、川芎、桃仁、當歸等活血化瘀通脈。

4典型醫案

陳某，男，78歲，有“慢性支氣管炎”病史20年。于2014年12月23日初診，臨床見氣喘、胸悶、咳嗽、咳痰，痰黏稠，不易咳出，納少，舌紅，有瘀斑，苔黃膩，脈滑數，故中醫辨病為肺脹，辨證為痰熱夾瘀郁肺。治療上以清肺化痰，降氣平喘，活血，方藥選用桑白皮12 g，苦杏仁12 g，炒黃芩12 g，制半夏12 g，紫蘇子10 g，白芥子12 g，魚腥草12 g，浙貝母10 g，射干10 g，丹參10 g，砂仁（后下）9 g，甘草6 g，山藥15 g，陳皮12 g，橘紅12 g，大青葉12 g，全蝎3 g。每日一劑，早晚分服。連服7日后，痰易咳，無黃痰，氣喘好轉，于活動后稍氣喘，納少，舌淡紅，有瘀斑，苔淡黃，脈細數，遂去魚腥草、黃芩、射干、浙貝母，加黨參12 g，茯苓12 g，桑葉12 g，山萸肉12 g，又服7日，氣喘明顯好轉，痰少，納可，遂停藥。

參考文獻：

[1]周仲英.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：112-117.

[2]陳晶晶，胡蝶，張念志.張念志支氣管哮喘緩解期經驗擷萃[J].中國民族民間醫藥，2013，15（1）：126.

[3]胡蝶，張念志.張念志教授治療慢性支氣管炎經驗[J].云南中醫中藥雜志，2014，35（6）：7-8.

[4]萬鵬，陳泉，周德奇.付燦鋆主任中醫師治療喘證經驗介紹[J].新中醫，2011，43（6）：157-158.

[5]陳煒，張念志，韓明向，等.虛瘀論治慢性阻塞性肺疾病的實驗研究[J].安徽中醫藥大學學報，2008，10（11）：177-179.endprint