遠方教授三焦辨證治療腎性水腫探析

陸林飛+遠方

摘要：腎性水腫是腎內科的常見病，多發病，易反復發作，屬于中醫“水腫”病范疇。其病機關鍵為肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利，肺脾腎分屬上中下三焦。從三焦辨證的角度探析遠方教授對于腎性水腫的治療經驗，為腎性水腫的中醫辨證治療提供新的思路。

關鍵詞：腎性水腫；三焦辨證；中醫藥治療

中圖分類號：R256.51文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0003-03

腎性水腫是由于各種原發性或繼發性腎臟疾病導致體內水鈉潴留，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的病證[1]，常分為腎炎性水腫和腎病性水腫，歸屬于“腎風”“水氣病”“腎水”等范疇。臨床西藥治療有一定療效，但副作用較大，而中醫藥治療凸顯優勢，因此利用中醫理論辨證施治顯得尤為重要。目前對于腎性水腫病機的認識主要有肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利，肺脾腎分屬上中下三焦，又“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。故從三焦辨證治療腎性水腫可取得滿意療效。

三焦辨證體系是清代吳塘依據《內經》關于三焦所屬部位的概念，將外感病的證候歸納為上、中、下三焦病證，用以闡述三焦所屬臟腑在溫熱病過程中的病理變化、證候表現及其傳變規律。不少醫家認為，三焦辨證不但適用于外感熱病，亦可廣泛應用于內傷雜病的辨證施治[2]。對于腎性水腫，遠師認為風寒濕熱是致病之標，肺脾腎失調是致病之本，瘀血是致病之關鍵[3]，風寒之邪常侵襲上焦肺衛，濕熱易蘊結中焦脾胃，肝腎屬下焦，肝藏血，腎藏精，精血互生，血不利則為水、孫絡水溢，則經有留血，二者互為加重。本文從三焦辨證角度探析遠方教授對于腎性水腫的治療經驗，以期對臨床辨證治療腎性水腫有所裨益。

1上焦辨證

上焦者……在胃上口，主納而不出。包括肺、心包等。上焦如霧，治上焦如羽，非輕不舉，多采取輕輕上浮之品解表驅邪。腎性水腫初期，多為外感引發，如急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎、腎病平穩期患者，免疫功能紊亂，突然感受外邪，病位多在肺衛，風寒襲表，侵襲肺衛，肺失通調，水道不通，以致風遏水阻，風水相搏，泛溢肌膚，發為水腫，常以越婢加術湯加減。若風邪偏勝，風為陽邪，易襲陽位，見顏面浮腫、惡風、自汗等，治以玉屏風散合桂枝湯益氣固衛；若表寒偏勝，寒為陰邪，易傷陽氣，氣不化水，見下肢浮腫、無汗、發熱等，治以荊防敗毒散加蘇葉、桔梗等解表散寒；或宿有飲邪，復感寒邪，外寒引動內飲見肢體浮腫且沉重，惡寒、無汗、咳喘等，治以小青龍湯溫肺化飲；若表邪日久不解，入里化熱，邪熱壅肺，見發熱、口渴、咳嗽、小便短黃，大便秘結等，治以麻杏石甘湯清熱宣肺；若肺熱日久，化火灼傷肺陰，見咽啞、咽痛，尿少黃赤等，治以麻黃連翹赤小豆湯宣肺解毒加金銀花、連翹、蘆根清熱利咽。《傷寒論》曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”上焦肺為水之上源，與大腸為表里，若上焦不宣則下焦大腸濟泌失職，膀胱氣化不行[4]，二便不利，水液排泄不暢，泛溢肌膚，而成浮腫，可見上焦氣機得以宣通，是體內水液正常輸布代謝的先決條件，故治療腎性水腫，有表解表，無表也應注重宣肅肺氣，上竅得通，下竅必利。“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，肺衛之病逆傳則為心包受邪，正如腎性水腫出現水飲犯肺凌心，見心悸氣短、喘咳不能平臥，合并胸腹水、心包積液等嚴重情況時，治以四逆加人參湯溫陽化氣治其本，合葶藶大棗瀉肺湯加桑白皮瀉肺利水治其標，平穩時可用苓桂術甘湯扶心陽，助水行。

2中焦辨證

中焦者……不上不下主腐熟水谷。含脾胃大腸等。中焦如漚，治中焦如衡，非平不安，多采取調整氣機升降平衡的藥物。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，氣血水谷之化生輸布均離不開脾之運化、升清，胃之降濁等。腎性水腫中期，水濕之邪常侵襲中焦，宜健脾為主。清代李用粹《證治匯補·水腫》提到“宜調中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，此治其本也。”[5]若脾氣虛衰，見倦怠乏力氣短、不思飲食、脘腹脹滿等，治以香砂六君子湯加佛手、枳殼等健脾益氣，理氣化濕。使氣行水行，如張景岳說：“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣。”若脾陽不振，見乏力、納呆、脘腹脹悶、大便溏或無力、舌淡苔膩，治以實脾飲健脾溫陽，利水除濕；若水濕日久化熱呈寒熱錯雜之象，見惡心（呃逆、嘔吐）、痞滿、舌苔膩微黃等，治以半夏瀉心湯補虛瀉實，辛開苦降；若脾不升清，胃不降濁，腸道燥熱內結呈陽明腑實證，見小便色黃量少、大便干結、舌苔黃燥等治以大承氣湯導水濕之邪從腸道而出，瀉后多數能使尿量增多；若服激素后出現滿月臉、水牛背、皮膚痤瘡、精神亢奮者，多為濕熱彌漫三焦者，治以三仁湯清利濕熱，宣暢氣機。

3下焦辨證

下焦者……主分別清濁，主出而不主納，以傳導也。含肝腎膀胱等。下焦如瀆，治下焦如權，非重不沉，多采取氣味均厚的沉降之品或補或瀉。腎性水腫后期，病程日久，虛實夾雜，見小便短少、口渴、心煩、舌紅、脈細數等陰虛水熱互結證時，治以豬苓湯滋陰清熱利水；《素問·湯液醪醴論》云：“其有不從毫毛而生，五藏陽以竭也，津液充郭，其魄獨居。”若腎陽虛衰，開闔失司，見尿中泡沫多、畏寒肢冷、腰痛腳軟、舌淡胖脈細弱，治以濟生腎氣丸酌加狗脊、續斷、杜仲等溫腎陽補腎強腰；見小便不利（尿少或夜尿頻多）、渴欲飲水、舌苔白等膀胱氣化不利證時予五苓散溫陽化氣；兼有脾陽不足時，配以理中湯溫運脾陽；肝主疏泄，喜調達、惡抑郁，若腎性水腫反復發作、加之生活節奏快、工作壓力大等表現為郁悶、善太息、脅肋不適等肝氣郁結證時治以逍遙散或柴胡疏肝散理氣疏肝解郁；見情緒不暢，急躁、易怒、頭暈、耳鳴、耳聾、血壓偏高等肝陽上亢證時治以天麻鉤藤飲加龍膽草、梔子、夏枯草等清肝膽之實火。

4瘀血證

氣血水是構成人體生命和維持人體生命活動的最基本的物質，三者氣化相因，且互相滲灌，因此，病理聯系也極為密切。血可病水，水亦可病血，瘀血是水腫發生的關鍵因素，水腫亦可加重血瘀的程度。瘀血證的誘發因素多為氣虛、血虛、陰虛、陽虛寒凝、痰凝、濕熱、氣滯等，而這些因素均可以因上中下三焦氣化疏泄功能的異常而引發，故腎性水腫出現瘀血證需調暢三焦。在一般腎炎性水腫中，瘀血現象表現比較隱匿，若腎性水腫兼腰部刺痛、血尿、皮膚瘀斑或肌膚甲錯、唇舌紫暗、舌體有瘀斑或舌下靜脈曲張時均應考慮瘀血證的形成，在腎病性水腫、膜性腎病伴靜脈血栓以及紫癜性腎炎時瘀血證的表現比較典型[6]。治腎性水腫瘀血證，除辨證治療寒、熱、虛、滯等致瘀因素外，針對瘀血本身用藥，應分活血、逐瘀、消瘀3個層次，并按不同層次選用不同的活血化瘀藥[7]。遠師針對血瘀之象較輕時，常以血府逐瘀湯加三七、丹參、雞血藤、澤蘭等活血利水。對于瘀象較重時，常用地龍、水蛭、僵蠶等蟲類藥祛風通絡，活血化瘀。瘀象更重時，酌情予莪術、穿山甲、王不留行等逐瘀消癥散結。現代研究證明，活血化瘀藥可以改善局部微循環，起到抑制血小板聚集的作用，同時可以促進纖維蛋白的溶解，增強吞噬細胞功能，具有免疫調節，最終能夠減輕腎間質纖維化。[8]endprint

5驗案舉隅

王某，男53歲，2015年4月24日初診，雙下肢浮腫反復發作3年，曾在西醫院確診“腎病綜合征”，建議腎活檢及激素治療，患者拒絕。既往高血壓病史10余年。3天前因著涼后雙下肢浮腫加重，按之凹陷不起，神疲惡寒，發熱無汗，咳嗽無痰，納呆口渴，心煩，易怒，小便短少、色黃，大便干，舌質暗，苔薄黃膩，脈弦細。辨證：證屬病久不愈，肝氣內郁，驟感寒邪，閉郁肺氣，氣滯水停，寒熱錯雜之陰水。病在上焦肺衛，治以解表宣肺利水。處方：麻黃6 g，桂枝10 g，石膏20 g，白術15 g，甘草6 g，荊芥15 g，防風15 g，杏仁10 g，蟬蛻10 g。5劑水煎服日一劑。5天后復診患者熱退汗出，咳嗽有黃痰，余癥略有減輕。證屬余寒入里化熱，病在上中二焦，治以辛開苦降，調暢氣機。處方：清半夏10 g，干姜10 g，柴胡10 g，黃芩5 g，桔梗10 g，枳殼15 g，桑白皮15 g。7劑。三診患者藥后咳止腫輕，仍有心煩、口干、小便少、大便干。證屬陰虛水熱互結，病在中下二焦，治以滋陰利水，疏肝解郁。處方：豬苓10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，阿膠10 g（單包烊化），女貞子15 g，旱蓮草15 g，當歸15 g，白芍15 g，柴胡10 g，川芎15 g，酒大黃5 g。15劑后患者二便通暢，浮腫緩解。后隨證加減，隨訪至今，病情未復發。

6斡旋三焦

正如吳氏所說：“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”在腎臟病發生、發展過程中，常有上焦證未解而又見中焦證者，中焦證未罷而又見下焦證者，故上焦、中焦、下焦病變不能截然劃分[9]。陽水易消，陰水難治，遠師認為素體勞累過度或脾腎不足而由外感引起的腎性水腫，急性期當先解表宣肺利水治其上焦，緩解期健脾補腎調中下二焦益其元氣，減少發作次數；腎性水腫中后期，常涉及上中下三焦的病變，且多兼瘀血，當補泄兼施，理氣活血，三焦兼顧。三焦辨證繼承了六經辨證、衛氣營血辨證的主要方法，又有其特點，靈活掌握其要點對于腎性水腫的治療可執簡馭繁，取得良好的療效。其次要注重飲食，腎性水腫治療必須限制鈉鹽的攝入。因鹽入腎，其性濡潤，可致水濕內生而影響中下焦運化輸布，所以凡治水腫，不論宣肅肺氣、實脾溫腎或攻逐祛瘀，均宜配合限鹽，效果始能顯著和鞏固。

參考文獻：

[1]陳文彬，潘祥林.診斷學[M].7 版.北京：人民衛生出版社，2007：23.

[2]高林林，吳雄志.三焦學說的研究進展[J].中國中醫基礎醫學雜志，2000，6（9）：564.

[3]康磊，遠方.遠方教授從瘀論治腎性水腫經驗[J].湖北中醫雜志，2016，38（8）：30-31.

[4]吳雄志.從三焦氣化看水液代謝[J].中國中醫基礎醫學雜志，2000，6（9）：564.

[5]李用粹.證治匯補[M].3 版.北京：中國中醫藥出版社，2008：125.

[6]徐佩華.腎性水腫中醫治法淺識[J].浙江中醫雜志，2011，46（1）：39.

[7]汪玉良.腎性水腫中醫治療方法[J].江西中醫藥，2010，41（328）：41.

[8]沈燁渠，何立群.活血祛瘀法在腎間質纖維化中的防治機制研究進展[J].中國中西醫結合腎病雜志，2010，11（2）：178-180.

[9]劉玉寧，方敬愛，陳以平.腎臟病中醫三焦辨證論治的思路與方法[J].中國中西醫結合腎病雜志，2016，17（5）：379-380.endprint