老年人衰弱分布及其影響因素的初步研究

孟麗，譚瀟，石婧，周白瑜，高超，段春波，施紅，奚桓，于普林

(北京醫院 國家老年醫學中心，北京100730)

·論著·

老年人衰弱分布及其影響因素的初步研究

孟麗，譚瀟，石婧，周白瑜，高超，段春波，施紅，奚桓，于普林

(北京醫院 國家老年醫學中心，北京100730)

目的研究老年人衰弱發生情況以及探討其影響因素。方法收集醫院門診體檢資料完整的106例老年人，平均年齡(79.5±7.6)歲。衰弱采用Freid表型定義評估，包括體質量下降、疲乏、走路速度緩慢、握力低、身體活動量低5個指標，符合3項或3項以上的被確定為衰弱，1～2項符合的為衰弱前期，0項為無衰弱。老年人綜合評估包括一般情況、疾病以及用藥情況、老年綜合征、營養風險、認知狀態、日常生活活動能力、抑郁、睡眠等。結果106例老年人中無衰弱老年人26例(24.5%)、衰弱前期老年人65例(61.3%)、衰弱老年人15例(14.2%)。其中，<80歲5例(9.8%)衰弱，≥80歲10例(18.2%)為衰弱；衰弱老年人中9例(60.0%)發生失能，14例(93.3%)存在共病。衰弱老年人較非衰弱老年人年齡大、體質量指數(BMI)低、聽力下降，患有尿失禁、失眠、營養不良比例高，并且日常生活能力下降、認知功能下降，合并糖尿病和惡性腫瘤以及多重用藥明顯(均P<0.05)。Logistic 回歸分析顯示，多重用藥與衰弱前期獨立相關(OR=2.376，P<0.05)，認知障礙與衰弱獨立相關(OR=2.079，P<0.05)。結論老年人衰弱前期和衰弱均應受重視，衰弱常與失能、共病并存。影響老年人衰弱程度的主要因素為認知障礙和多重用藥。

蛋白質能量營養不良；危險因素；老年人

衰弱是由于老年人身體多系統生理儲備減少和失調使機體脆弱性增加和維持自穩能力降低的一種臨床綜合征，可用于反映老年人健康狀況的異質性。衰弱的重要性在于衰弱老年人發生多種不良健康事件的風險高，包括失能、跌倒、急性疾病、住院時間長、需要照料甚至死亡等。對未識別出衰弱的老年人實行常規干預如服用新藥、急診住院或聯合手術都可能打破獲益和風險的平衡[1]。衰弱的干預有賴于其影響因素的確認。以往報道的衰弱影響因素如高齡、慢性疾病、心力衰竭、抑郁、多重用藥等的結果大多來源于西方國家的研究[2]。本組初步探討了老年人不同衰弱水平的臨床特點及其影響因素，以便對衰弱患者進行合理干預提供依據，有助于及早確定衰弱干預目標，減少衰弱不良后果帶來的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2015年7月至10月在北京醫院參加體檢的106例≥60歲老年人為研究對象。納人標準：年齡≥ 60 歲，意識清楚，有一定的理解能力并能完成評估測試，同意參加本調查者。排除標準：病情不穩定，疾病終末期，不同意參與研究者，評分量表填寫不全者。本研究通過我院倫理委員會批準，所有被調查者簽署知情同意書。

1.2 方法 在完成常規體檢的基礎上進行老年人衰弱表型定義的評估以及綜合評估。由經過培訓的老年科醫生采用面對面詢問和現場測量相結合的方式進行評估。面對面詢問過程中，如遇到不能自述者由其照料者陳述，若病史、用藥等情況不詳的老年人則通過查閱其病歷資料進行記錄。

1.2.1 衰弱表型定義的評估[3-4]包括5 個身體狀況指標，即體質量下降、疲乏、步速緩慢、握力低、身體活動量低，分別用自評問卷和步速、握力測量進行評估。(1)體質量下降：近1年內出現體質量下降>5%；(2)步速下降：需要測定3次4 m行走時間計算其步速，取較高值；(3)握力下降：取相應性別及體質量指數(BMI)范圍內的握力低限，采用握力器(WCS-II，北京)測量優勢手握力，測3次，取最大值；(4)疲乏：抑郁癥流行病學研究中心(CES-D)的任一問題得分2～3分；(5)活動量明顯減少 ：采用國際體力活動量表-短卷(IPAQ-s)[5]，總和不同強度體力活動的活動量。符合3項或3項以上的被確定為衰弱，1～2項符合的為衰弱前期，0項為無衰弱。

1.2.2 老年人綜合評估 內容包括：(1)一般情況、疾病以及用藥情況；共病為同時合并三種及以上慢性疾病和老年綜合征；多重用藥為用藥種類≥5；(2)老年綜合征評估：跌倒、尿失禁和便秘以及疼痛等；(3)營養風險評估：采用簡易營養評估量表(MNA-SF)進行篩查：≥12分為正常、≤11分為可能有營養不良；(4)認知狀態：記憶力是否下降以及采用簡易精神狀態量表(MMSE)進行評估：本次研究對象受教育水平均為本科或以上，因此≥24分為正常、<24分為存在認知功能缺陷；(5)失能的評估采用國際通用的日常生活活動能力量表評估，量表分為綜合軀體生活活動能力(ADL) (包括洗澡、穿衣、大小便、室內走動、上下床、進食)和工具性日常生活活動能力(IADL) (包括購物、打電話、整理家務、洗衣、理財、服藥、使用交通工具)2個分量表[6]：<16分為正常、≥16分且<22分為存在不同程度的功能下降、≥22分為存在明顯障礙；(6)老年人抑郁評估：采用老年人抑郁量表(GDS)：≤5分為正常、>5分提示抑郁；(7)睡眠障礙評估：采用阿森斯失眠量表進行評估：<4分為無睡眠障礙、≥4分且≤6分為可疑失眠、>6分為失眠。

2 結果

2.1 總體情況 106例老年人中104例為漢族，2例為滿族；7例喪偶；年齡63～95歲，平均年齡(79.5±7.6)歲；男性101例，女性5例。7例吸煙，4例飲酒，29例聽力下降，81例視力下降。本次調查的老年人<80歲共51例，其中60～69歲10例、70～79歲41例，≥80歲共55例，其中80～89歲44例、90歲及以上11例；本次研究對象受教育水平均為本科及以上。平均患有(3.8±1.7) 種慢性病，其中常見的有前列腺疾病78例，高血脂74例，高血壓68例，糖尿病36例，冠心病26例，慢性腎功能不全21例，骨質疏松13例，心律失常12例，惡性腫瘤11例，腦卒中10例，癡呆3例，帕金森6例，免疫病6例。用藥方面，48例(45.3%)服用1～4種藥物，≥5種39例(36.8%)。2.2 衰弱分布情況 106例老年人中無衰弱老年人26例，占24.5%；衰弱前期老年人65例，占61.3%；衰弱老年人15例，占14.2%。其中，51例<80歲的老年人中，5例(9.8%)衰弱，其中年齡<70歲的老年人中僅7例(70%)符合衰弱前期的診斷，無衰弱的老年人，而70～79歲老年人中有27例(65.9%)為前期，5例(12.2%)為衰弱。55例≥80歲的老年人中10例(18.2%)為衰弱，其中80～89歲老年人中24例(70.5%)符合前期、10例(22.7%)衰弱，≥90歲老年人中前期7例(63.6%)、4例衰弱(36.4%)。

在衰弱中，9例(60.0%)有失能，14例(93.3%)為共病。在17例失能中，9例(52.9%)為衰弱，在85例共病中14例(16.5%)是衰弱。

2.3 不同衰弱水平臨床資料比較 衰弱在高齡、BMI低、聽力下降者更常見。與非衰弱組比較，衰弱組老年人更有可能尿失禁、失眠、營養不良、日常生活能力低、認知功能下降，并且衰弱組中更易合并糖尿病、惡性腫瘤以及多重用藥。而吸煙、飲酒、視力、近期跌倒和手術史、疼痛、便秘、記憶、抑郁狀態三組間差異無統計學意義，常見疾病中高血壓、冠心病、高血脂、腎功能不全、前列腺疾病、心律失常、骨質疏松、腦卒中、癡呆、帕金森、免疫病以及共病數目方面三組間亦差異無統計學意義(均P>0.05)。

對于高齡、BMI低、聽力下降、尿失禁、營養不良、認知功能下降、日常生活能力下降、失眠、糖尿病、惡心腫瘤、多重用藥以及共病數目衰弱組較前期組更明顯，兩組間差異有統計學意義，其他因素兩組間差異無統計學意義，見表1。提示高齡、體質量指數(BMI)下降、聽力下降、尿失禁、營養不良、認知功能下降、日常生活能力降低、失眠、糖尿病、惡性腫瘤、多重用藥以及共病等因素有可能是影響衰弱程度的相關因素。

2.4 衰弱和衰弱前期的影響因素分析

2.4.1 對影響因素的專業性選擇/剔除 本次研究僅106個樣本，而表1比較的因素較多，故邀請臨床專家進行認真會商，對各因素進行了預分析剔除：把可能關聯于衰弱表型分組的、可能是衰弱或前期衰弱所致(即是被影響指標而不一定是影響指標)及可能與其他指標有共線作用的指標，在回歸分析前進行剔除，故實際納入的指標僅年齡、營養不良、認知功能下降、失眠、共病、失能及用藥種類等7個。

2.4.2 衰弱前期的影響因素分析 以是否衰弱前期為應變量，賦值：1=是(衰弱組+衰弱前期組)，0=否(無衰弱組)為因變量，以后退法納入上述自變量(退出α=0.05)，行非條件Logistic回歸，分析結果顯示，多重用藥是衰弱前期的危險因素(OR=2.376，P<0.05)。2.4.3 衰弱的影響因素分析 以是否衰弱為應變量，賦值：1=是(衰弱組)，0=否(衰弱前期組+無衰弱組)，回歸方法同前。分析結果顯示：認知功能下降和多重用藥是衰弱的危險因素，其中認知功能下降是最重要影響因素(OR=2.079，P<0.05)，見表2。

表1 不同衰弱表型水平的臨床資料的比較

注：衰弱組與衰弱前期組比較,aP<0.05

表2 衰弱不同水平的影響因素分析

3 討論

由于各研究入選人群不同、采用的衰弱評估方法不同，衰弱的患病率不一。大多數研究采用Fried表型定義評估衰弱，國外老年人衰弱分布4.9%～27.3%[7]。目前衰弱在我國老年人群中的研究尚處于起步階段，國內流行病學數據相對較少，中國臺灣和香港地區報道的社區衰弱發生率為4.9%～14.9%[8-10]，本研究衰弱患病率14.2%，在國內外研究的范圍內。本研究<80歲衰弱9.8%、≥80歲老年的衰弱檢出率18.2%，隨增齡衰弱患病率增加，與以往研究[9，11]類似，提示年齡是衰弱的重要危險因素。本研究入組老年人中61.3%為前期，衰弱前期的發生率是衰弱的4倍左右，這與國內奚興等[12]和陶曉春等[13]調查社區老年人衰弱分布得出的前期比例結果相似。盡管大多數報道較為關注衰弱的發生率，而衰弱前期狀況的篩查同樣非常重要。研究顯示，衰弱前期的老年人在18 個月內進一步發展為衰弱的風險是不衰弱老年人的5 倍[14]。在本研究中超過一半的老年人為衰弱前期，值得引起重視。

以往研究也表明，多重用藥是衰弱的危險因素[15-16]，但也有研究[12-13]發現衰弱與多重用藥無關。本組研究結果表明，在衰弱前期多重用藥已經與衰弱獨立相關。因此，應重視老年人多重用藥，組織多學科團隊廣泛地開展老年綜合評估，運用適當的用藥標準或工具做減法或加法，同時加強監測，協助老年人藥物管理，可在很大程度上減少多重用藥，減少衰弱的發生。研究表明衰弱與認知功能障礙有關，衰弱越明顯，認知功能下降的越快[17]。有人[18]總結發現衰弱與血管性癡呆(VaD)存在共性，衰弱可能是VaD的危險因素。本研究單因素和多因素分析均表明認知障礙與衰弱相關，但并未發現衰弱與腦卒中、癡呆和帕金森病相關。衰弱與認知障礙之間的相互作用機制尚不清楚，兩者之間可能存在相似的病理基礎，有待進一步研究證實。

本研究發現衰弱三種不同水平組有差異的因素在衰弱和前期比較時也大部分差異有統計學意義，但進入衰弱和前期回歸方程的因素不同[12,19]。衰弱不同程度，影響因素不同，針對老年人衰弱需要采取不同階段、多學科的干預策略。

本研究結果表明在單因素分析中有差異的因素，但Logistic回歸沒有統計學意義的變量很多，可能是本研究樣本量少的緣故。多種疾病、多種病理生理途徑參與了衰弱的發生發展。本研究患有糖尿病和惡性腫瘤的老年人更容易發生衰弱。已有研究表明，老年人衰弱可能與糖尿病和腫瘤等疾病有關，胰島素抵抗、慢性炎癥以及線粒體功能下降是其中可能的機制[20]。提示老年科醫師在處理糖尿病、腫瘤患者時需注意衰弱狀態，避免在治療中衰弱不良后果的風險。許多研究表明共病(失能)與衰弱相關，但衰弱在理論上是獨立的綜合征，與前兩者是不同的。本研究衰弱老年人中，60.0%有失能和93.3%為共病，在失能老年人中，52.9%為衰弱，在共病老年人中16.5%是衰弱，結果支持以往研究的衰弱、失能和共病雖然不同，但相關，常同時發生[9，21]。本研究衰弱老年人更易合并如失眠、尿失禁、營養不良等其他老年綜合征，因此更易發生失能。失眠的老年人發生衰弱及衰弱前期的風險較高，這一結果與近年來相關研究[22]結果一致。目前睡眠與衰弱關系的研究較少，兩者之間的機制尚不明確。可嘗試通過針對睡眠質量管理措施，改善老年人的衰弱狀況。衰弱和尿失禁在老年人群常同時出現，可能是由于衰弱時肌肉力量下降，而尿失禁是由于盆底肌肉力量下降，無法控制膀胱括約肌導致。另外由于尿失禁問題的存在，常困擾老年人的生活，造成老年人的自卑心理，使其主動減少戶外活動，進而加重衰弱。營養狀態是衰弱一個重要的調控因素，衰弱會導致營養不良，而營養不良會導致多系統功能減退，并易發感染，進一步加重衰弱，營養干預可以改善衰弱狀態，兩者有明顯的相關性，可以互為因果[23-24]。體質量指數是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個數值，可大致反映全身性超重和肥胖。衰弱與BMI的關系沒有定論[25]。老年人普遍肌肉組織減少而脂肪組織增多，若要更好的研究體質量指數與衰弱的關系，應當考慮肌肉含量這一因素，為此，需要進行更多的研究進行探討。本研究發現衰弱與其他一些老年人問題如抑郁、便秘、疼痛等與衰弱或前期并無相關性，高血壓、冠心病、高血脂、腎功能不全、前列腺疾病、心律失常、骨質疏松、腦卒中、癡呆、帕金森病、免疫病以及共病方面三組不同衰弱水平間差異無統計學意義，與以往研究不同[13，26]。

本研究通過對門診體檢老年人的調查表明，衰弱發生率為14.3%，前期61.3%，認知功能下降是衰弱的主要影響因素，多重用藥是前期的影響因素。上述影響因素對于今后開展衰弱及衰弱前期高危人群篩查、早期預防、多維度干預等具有指導作用。本研究存在一定的局限性，針對不同因素對于衰弱及衰弱前期的影響還有待通過隊列研究進行驗證。

[1] TURNER G，CLEGG A.Best practice guidelines for the management of frailty：a British Geriatrics Society，Age UK and Royal College of General Practitionersreport[J].Age Ageing，2014，43(6)：744-747.

[2] 劉歲豐，蹇在金.衰弱：一種重要的老年綜合征[J].中華老年醫學雜志，2015，34(12)：1286-1288.

[3] FRIED LP，TANGEN CM，WALSTON J，et al.Frailty in older adults：evidence for a phenotype[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001，56(3)：146-156.

[4] 郝秋奎，董碧蓉.老年人衰弱綜合征的國際研究現狀[J].中華老年醫學雜志，2013，32(6)：685-688.

[5] 王美鳳，裴麗，張清，等.三種體力活動量表在2型糖尿病患者中應用的信效度檢驗[J].中國康復醫學雜志，2016，31(9)：945-949.

[6] 李真真，湯哲.老年人失能的流行病學研究進展[J].中華流行病學雜志，2016，37(7)：1047-1050.

[7] ROCKWOOD K，HOWLETT SE，MACKNIGHT C，et al.Prevalence，attributes，and outcomes of fitness and frailty in community-dwelling older adults：report from the Canadian study of health and aging[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2004，59(12)：1310-1317.

[8] WOO J，LEUNG J，MORLEY JE.Comparison of frailty indicators based on clinical phenotype and the multiple deficit approach in predicting mortality and physical limitation[J].J Am Geriatr Soc，2012，60(8)：1478-1486.

[9] CHEN CY，WU SC，CHEN LJ，et al.The prevalence of subjective frailty and factors associated with frailty in Taiwan[J].Arch Gerontol Geriatr,2010，50 Suppl 1：43-47.

[10] LIU LK，LEE WJ，CHEN LY，et al.Association between frailty，osteoporosis，falls and hip fractures among community-dwelling people aged 50 years and older in Taiwan：results from I-Lan Longitudinal Aging Study[J].PLoS One，2015，10：e0136968.

[11] SHAMLIYAN T，TALLEY KM，RAMAKRISHNAN R，et al.Association of frailty with survival：a systematic literature review[J].Ageing Res Rev，2013，12：719-736.

[12] 奚興，郭桂芳.社區老年人衰弱現狀及其影響因素研究[J].中國護理管理，2014，14(12)：1315-1319.

[13] 陶曉春，胡安梅，魏書俠，等.社區老年人衷弱評估的臨床研究[J].實用老年醫學，2015，29(1)：63-66.

[14] GILL TM，GAHBAUER EA，ALLORE HG，et al.Transitions between frailty states among community-living older persons[J].Arch Intern Med，2006，166(4)：418-423.

[15] SGANGA F，VETRANO DL，VOLPATO S，et a1.Physicalper formance measures and polypharmacy among hospitalized older adults：results from the CRIME study[J].J Nutr Health Aging，2014，18(6)：616-621.

[16] BUTTERY AK，BUSCH MA，GAERTNER B，et al.Prevalence and correlates of frailty among older adults：findings from the German health interview and examination survey[J].BMC Geriatrics，2015，15(1)：22-31.

[17] BOYLE PA，BUCHMAN AS，WILSON RS，et a1.Physical frailty is associated with incident mild cognitive impairment in community-based older persons[J].J Am Geriatr Soc，2010，58(2)：248-255.

[18] 徐倩，CHAN D,SRINIVASAN V，等.衰弱與血管性癡呆[J].中華老年醫學雜志，2015，34(12)：1293-1299.

[20] UMEGAKI H.Sarcopenia and frailty in older patients with diabetes mellitus[J].Geriatr Gerontol Int，2016，16(3)：293-299.

[21] FRIED LP，TANGEN CM，WALSTON J，et al.Frailty in older adults：evidence for a phenotype[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2001，56(3)：146-156.

[22] ENSRUD KE，BLACKWELL TL，REDLINE S，et al.Sleep disturbances and frailty status in older community dwelling men[J].J Am Geriatr Soc，2009，57(11)：2085-2093.

[23] DENT E，VISVANATHAN R，PIANTADOSI C，et al.Use of the mini nutritional assessment to detect frailty in hospitalised older people[J].J Nutr Health Aging，2012，16(9)：764-767.

[24] 于普林,胡世蓮.加強對老年人衰弱的識別和管理[J].中國臨床保健雜志,2017,20(1):1-2.

[25]CAWTHON PM，MARSHALL LM，MICHAEL Y，et al.Frailty in older men：prevalence，progression，and relationship with mortality[J].J Am Geriatr Soc，2007，55(8)：1216-1223.

[26] GARCIA-GARCIA FJ，GUTIERREZ AG，ALFARO-ACHA A，et al.The prevalence of frailty syndrome in an older population from Spain.The Toledo study for healthy aging[J].J Nutrhealth Aging，2011，15(10) ：852-856.

DistributionandinfluencingfactorsoffrailtyinChineseolderadults

MengLi，TanXiao，ShiJing，ZhouBaiyu，GaoChao，DuanChunbo，ShiHong，XiHuan，YuPulin

(BeijingHospital，NationalCenterofGerontology，Beijing100730，China)Correspondingauthor：YuPulin，Email：pulin_yu@163.com

ObjectiveTo research the distribution and influencing factors of the frailty and its associated variables among the older adult.MethodsA total of 106 elders under physical examination in Outpatient Department of our hospital were selected and investigated.Frailty pheynotype were assessed by five components of frailty (low weight，weakness，exhaustion，slowness，low physical activity).Frailty status was defined as meeting the criteria for at least three of the five components of frailty.Comprehensive geriatric assessment (CGA) including information of general condition，coexistent diseases，drug usage，geriatric syndrome (such as falling，urinary in incontinence，constipation，pain)，nutrition，sleep status，activities of daily living，depressive symptoms，and cognitive function.Associations between participants’ characteristics and frailty status were examined using multinomial logistic regression models.ResultsThe prevalence of robustness，pre-frailty，and frailty was 26 (24.5%)，65(61.3%)，and 15(14.2%)，respectively.The frequency of frailty was 18.2% among ≥80 years older and was 9.8% in those <80 years.Frailty was more frequent in those with comorbidity (93.3%) or disability(60.0%).The frequency of frailty was higher in those elder，lower body mass index(BMI)，poor hearing，disability，urinary incontinence，poor sleep，cognitive impairment，malnutrition，polypharmacy and other comorbidity such as diabetes and cancer(allP<0.05).The logistic regression showed polypharmacy was significantly associated with pre-frailty (OR=2.376，P<0.05) while cognitive impairment was related with frailty(OR=2.079，P<0.05).ConclusionThe prevalence of prefrailty is worth drawing attention as well as frailty.Frail old people are more easily complicated with disability and comorbidity.Lower cognitive function and polypharmacy are independent determinants of frailty.

Protein-energy malnutrition；Risk factors；Aged

R592

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.001

2017-05-04)

孟麗，助理研究員，Email：zhlnyxmeng11@163.com

于普林，研究員，Email：pulin_yu@163.com