陰道超聲檢查子宮內膜息肉的誤診漏診分析

曹 璐，秦 瑞，楊依玲，劉俊寶

(吉林大學中日聯誼醫院 婦產科， 吉林 長春130033)

陰道超聲檢查子宮內膜息肉的誤診漏診分析

曹 璐，秦 瑞#，楊依玲，劉俊寶*

(吉林大學中日聯誼醫院 婦產科， 吉林 長春130033)

子宮內膜息肉(EP)是婦女最常見的宮腔良性疾病之一，發病年齡可為青春期后任何年齡，但較為常見的是35歲以上的婦女[1]。臨床上常常表現為不規則陰道流血或者是絕經后再次出現陰道流血；還可表現為分泌物增多，有異味；不孕，下腹部不適等，單發較小的息肉也可無明顯臨床癥狀。EP如發生于圍絕經期其癌變率可高達10%[2]，因此對子宮內膜息肉進行早期診治非常必要。陰道超聲在對子宮內膜息肉的診斷中占據著重要的地位，但是子宮內膜息肉在超聲中的聲像圖表現并不都是非常典型，常與子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜癌等混淆。本文回顧性分析近兩年來我院80例子宮內膜息肉患者的陰道超聲資料，探討陰道超聲檢查子宮內膜息肉的誤診漏診原因，總結經驗，為以后子宮內膜息肉的超聲診斷提供一定的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林大學中日聯誼醫院2014年1月-2016年1月間80例子宮內膜息肉的患者，經我院門診陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查，并經手術切除(宮腔鏡手術或子宮全切術)送檢病理證實。患者年齡25歲-68歲，平均年齡為42.5歲。其中不規則陰道流血的患者30例、絕經后陰道流血5例，分泌物異常10例，下腹部不適感8例，不孕癥2例，無明顯臨床癥狀15例。

1.2 方法

使用GE Voluson S8型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0-7.5MHz。囑患者排尿后取膀胱截石位，陰道超聲探頭表面涂有超聲耦合劑，并套有無菌避孕套，將探頭置入陰道內，多切面觀察子宮大小、形態，內膜厚度及內膜的完整性，注意觀察宮角及宮頸管內回聲，了解病灶大小、數目、邊界、位置、內部回聲及基底情況等，并通過彩色多普勒觀察病灶內部和周邊彩色血流情況。

2 結果

80例子宮內膜息肉的患者中，經陰道超聲檢查發現子宮內膜息肉的有59例，符合率為73.75%。陰道超聲圖像表現為中等或強回聲團塊者38例，表現為低回聲團塊者21例。其中35例可見息肉內部與基底間分枝狀血流信號或息肉內部點狀、短棒狀彩色血流信號，血流阻力(RI)：0.50-0.65。24例未見明顯血流信號。

誤診12例，誤診率15.00%，其中誤診為子宮內膜增厚的5例，其中2例患者臨床表現為不規則陰道流血，超聲表現為內膜增厚至1.5 cm-3.0 cm，回聲不均勻，局部內膜回聲增強，可見點狀血流信號(見圖1A)，宮腔鏡檢查可見直徑0.3-0.5 cm的息肉樣物形成，經手術病理證實，子宮內膜局部呈息肉樣改變(見圖2A)。誤診為子宮黏膜下肌瘤的4例(其中誤診為黏膜下肌瘤變性的2例)，1例超聲表現為大小5.4 cm×3.0 cm的低回聲脫出于宮頸管及陰道內，可見有一蒂與宮腔相通，1例表現為宮頸管內有一大小2.3 cm×1.5 cm的低回聲。經手術切除病理證實均為子宮內膜息肉，其中前者合并感染；還有2例表現為宮腔內的混合回聲(見圖1B)，誤診為黏膜下肌瘤變性，結果手術病理證實為腺肌瘤型息肉(見圖2B)。誤診為子宮內膜癌的2例，均為絕經后出現不規則陰道流血，超聲表現為宮腔內可見不均質低回聲(見圖1C)和中等回聲團塊，其內均可見點狀血流信號，血流阻力(RI)分別為0.46、0.48，經病理證實為子宮內膜息肉形成，前者合并感染(見圖2C)。誤診為胚胎殘留1例，為人工流產術后復查的患者，超聲表現為宮腔內可見一中等偏低回聲團塊，有血流信號(見圖1D)。宮腔鏡檢查為宮腔內可見一粉紅色息肉樣物，經切除病理證實為子宮內膜息肉(見圖2D)。

漏診9例，漏診率為11.25%，其中陰道超聲診斷子宮腺肌癥及子宮肌瘤3例，宮內節育器3例，超聲未見異常2例，縱隔子宮1例。經宮腔鏡檢查發現宮腔內可見有小息肉者6例，宮頸管內合并有小息肉形成3例，直徑約0.2-0.4厘米不等。

圖1 陰道超聲個別誤診病例聲像圖表現

圖2 陰道超聲個別誤診病例病理圖片(HE×40倍)

3 討論

子宮內膜息肉是由基底層的內膜腺體及纖維間質局限性過度增生而形成，表面被覆單層柱狀上皮[3]。在組織形態上有腺瘤樣型、腺囊腫型、纖維型等。它的發病機制考慮與炎癥、內分泌紊亂，特別是長期持續的高雌激素水平有關。隨著陰道超聲的普遍應用，對子宮內膜息肉的檢出率明顯上升,但因為受多種因素的影響，許多子宮內膜息肉的超聲表現并不是非常典型，誤診、漏診率也比較高，因此針對該組病例的超聲結果，對誤診漏診病例進行總結分析，以進一步提高陰道超聲的檢出率。

3.1 誤診病例分析

3.1.1 誤診為子宮內膜增生的分析 子宮內膜增生超聲多表現為內膜呈高回聲均勻性對稱性增厚，宮腔內膜線居中，也可表現為局部高回聲，但邊界不清，而息肉多表現為團狀突起，周邊內膜分界明顯，但如果內膜息肉體積較小，超聲就會表現為內膜整體增厚，息肉與內膜分界不清，或患者長期陰道流血致宮腔內膜線顯示不清，容易出現誤診。因此我們必須詳細了解患者的既往病史、月經史，囑咐患者月經干凈后1-3天進行復查，必要時進一步行宮腔鏡檢查。本組5例病例誤診為子宮內膜增生，可能與子宮內膜息肉較小或陰道不規則流血有關。據報道，增生早期對子宮內膜息肉特別是較小息肉的檢出率可高達87.9%[4,5]。

3.1.2 誤診為子宮黏膜下肌瘤的分析 子宮黏膜下肌瘤常常表現為子宮基底層中斷，彩色多普勒常可探測到環狀較為豐富的血流信號。而子宮內膜息肉的超聲表現為子宮內膜基底層完整，彩色多普勒多表現為不豐富的分枝狀、點狀血流信號或無明顯血流信號。但當子宮內膜息肉較大，或合并感染、出血時，內部回聲不典型，又或者是特殊類型的息肉，例如腺肌瘤型息肉，因為息肉組織中有平滑肌成分，所以回聲較為雜亂，這些病例均難與子宮黏膜下肌瘤相鑒別。本組誤診為子宮黏膜下肌瘤的病例中有2例為腺肌瘤型息肉，有1例合并感染。此時我們應該更仔細地、反復地觀察宮腔內腫物與內膜、肌層的關系及其血流信號的特點等。

3.1.3 誤診為子宮內膜癌的分析 子宮內膜癌的超聲表現多為子宮較正常絕經期女性的稍大，子宮內膜不均勻、局灶性增厚，多呈混合性回聲或低回聲與無回聲混合存在，形態欠規則，與肌層分界不清，彩色多普勒常探測到較豐富的低阻血流信號，RI值低于0.45才有參考價值[6]。本組2例誤診病例均為絕經后出現不規則陰道流血，結合彩色多普勒檢測到稍低阻血流信號(RI分別為0.46、0.48)，便直接考慮為子宮內膜癌。但子宮內膜癌患者的陰道流血時間較長，顏色為淡紅色，常伴發陰道排液，所以我們應詳細詢問病史，仔細觀察宮腔病變的特點，不能盲目診斷。

3.1.4 誤診為胚胎殘留的分析 胚胎殘留也可以表現為與息肉難以鑒別的強弱不均勻回聲或混合回聲，此時需結合病史及血清HCG測定來鑒別。本組1例患者因人工流產病史導致誤診。我們應囑其監測血HCG進一步鑒別。

3.2 漏診病例分析

當合并有其他病變，如子宮肌瘤或腺肌癥時，宮腔常常被擠壓變形，內膜顯示不清晰，或有先天子宮畸形導致宮腔形態發生異常，如果此時檢查者經驗不足或檢查不仔細，就容易忽略內膜病變，漏診一些較小的子宮內膜息肉。患者有宮內節育器時，多會因為節育器的多次內部混響偽像干擾而漏診，同時因為宮頸管組織回聲與息肉回聲相近，也容易發生漏診。此時我們應該進行全面掃查，盡量減少其他因素的干擾。

綜上所述，為了提高陰道超聲對子宮內膜息肉的檢出率，首先我們要掌握子宮內膜息肉的聲像圖特征，注意將不典型子宮內膜息肉與其他宮腔病變相鑒別。其次我們要詳細全面的了解病史及臨床表現，選擇適當的檢查時間，建議在月經干凈后1-3天進行檢查。掃查時一定要多角度、多方位，仔細觀察，盡量防止遺漏。對于陰道流血而超聲未見異常的患者建議進一步行宮腔鏡檢查，對于合并有其他疾病的患者，不能只滿足于一種疾病的診斷，而忽略了多種病變存在的可能。

[1]閆麗華，劉海燕，邢佑紅.子宮內膜息肉有關因素分析[J].中國婦幼健康研究，2011，22(6):788.

[2]姜 璇,金 力.子宮內膜息肉的研究進展及轉化醫學[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2013，32(2):127.

[3]Inceboz US,Nese N,Uyar Y,et al.Hormone receptor expressions and proliferation markers in postmenopausal endometrial polyps [J].Gynecol Obstet Invest.2006,61(1):24.

[4]胡 越,朱世釵,耿筱虹，等.經陰道超聲診斷子宮內膜息肉的價值[J].中華超聲影像學雜志,2003,12(10):636.

[5]符俊娟.經陰道超聲在診斷子宮內膜息肉中的應用價值[J].海南醫學,2007,18(4):137.

[6]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京:科學技術文獻出版社,2003:1281.

# 秦瑞與第一作者貢獻相同

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1395-03

2016-05-14)