急性有機磷中毒后膽堿酯酶恢復速度的相關因素分析

張春媚，趙忠巖，姜 南*，張曉紅

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.琿春市人民醫院)

急性有機磷中毒后膽堿酯酶恢復速度的相關因素分析

張春媚1，趙忠巖1，姜 南1*，張曉紅2

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.琿春市人民醫院)

有機磷農藥是目前我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。急性有機磷農藥中毒(AOPP)是指有機磷農藥短時大量進入人體后造成的以神經系統損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征以及遲發性周圍神經病[1]。每年全世界有數百萬人發生急性有機磷中毒，其中約有30萬人死亡，且大多數發生在發展中國家[2]。膽堿酯酶(ChE)活力是判斷有機磷中毒程度及預后的重要指標，但是在臨床實際工作中，發現膽堿酯酶恢復速度并不一致[3]。因此，本文力求尋找膽堿酯酶恢復速度的影響因素，更好的應用于臨床，提高有機磷中毒患者的救治率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共35例，男11例，女24例；平均年齡38歲；涉及辛硫磷、樂果、敵敵畏、甲拌磷、敵百蟲、氧化樂果6種農藥。所有患者均為經口中毒，入院前均洗胃1次，入院后完成肝腎功能檢查,異常或以往有肝腎病史者剔除出觀察組;第一次檢測 ChE于入院時進行，此后每隔12-24 h檢測一次,直至達到正常值低限或因死亡終止觀察 (正常值4000-12000 U/L)。為防止酶活力隨時間減低,送檢標本在0.5 h 內測定。ChE 采用OLYMPUS 全自動生化分析儀以比濁法完成。每組按照其病情輕中重分別給予阿托品，直至達到阿托品化。

1.2 統計學方法

統計描述采用均數±標準差,統計推斷采用成組設計兩樣本均數比較t檢驗和成組設計單因素方差分析(組間差別用q檢驗)。以多元等級相關和線性回歸分析ChE恢復速度與 7種臨床變量間的關系。變量設定：應變量y為ChE恢復速度 (入院第一次ChE 活力-最末一次 ChE 活力) / 期間天數；自變量分別為：性別 (男性為 1,女性為 2) 、年齡(≤20歲為1，21- 40歲為2，>40歲為3)、中毒毒物毒性(低毒類辛硫磷為1,中、高毒類樂果、敵百蟲、敵敵畏、氧化樂果、甲拌磷為2)、中毒程度為首次ChE活力(輕度>2 000 U/L為1，重度<1 200U/L為2)、血液灌流(未行血液灌流為1，行血液灌流為2)、12小時內應用氯磷定(<4 g為1，≥4 g為2)、24小時內應用氯磷定(<4 g為1，≥4 g為2)。統 計 軟 件 采 用SPSS17.0。

2 結果

35例患者中,1例死亡(呼吸、循環衰竭)，1例出現了呼吸肌無力需要人工通氣治療，病死率為2.86%。所分析的7個臨床因素中,3個對ChE 恢復速度有分層統計學差別,分別是中毒程度，12 h、24 h內氯磷定用量。顯示中毒程度越輕、12 h、24 h內氯磷定用量≥4 g恢復更快。表1結果顯示：中、重度與輕度中毒患者的膽堿酯酶恢復速度有統計學差異(t=-2.671，P<0.05)；12 h、24 h內氯磷定用量≥4 g的患者膽堿酯酶恢復速度有統計學差異(分別為t=-2.16，P<0.05；t=-2.903，P<0.01)。相關結果顯示：膽堿酯酶恢復速度與中毒程度呈正相關。見表2。多因素分析結果顯示：女性、24 h內氯磷定用量≥4 g是膽堿酯酶恢復速度的有利因素。見表3。

3 討論

有機磷農藥中毒的原理為有機磷進入體內后迅性別第一、二水平指男和女性;年齡一、二、三水平界定為[ 20歲、21- 40歲和> 40歲];農藥毒性二水平分別指低毒，中、高毒;中毒程度二水平分別指首次 ChE活力輕度>2 000 U/L，中、重度<2 000 U/L；血液灌流指未行血液灌流、行血液灌流； 12小時內應用氯磷定指<4 g，≥4 g；24小時內應用氯磷定指<4 g，≥4 g。

表1 膽堿酯酶恢復速度單因素分析

表2 膽堿酯酶恢復速度相關因素分析

表3 膽堿酯酶恢復速度多元回歸參數表

速與體內的膽堿酯酶結合，形成磷酰化膽堿酯酶，導致乙酰膽堿在體內蓄積，產生一系列毒蕈堿樣、煙堿樣以及中樞神經系統癥狀，從而影響生命活動[4]。因此，有機磷中毒的根源在于膽堿酯酶的活性，這在整個病理生理過程中至關重要，我們在臨床工作中救治的重點也在于此。急性有機磷中毒的診斷及治療的流程現如今已經非常成熟，可在很短的時間內判斷，進行及時的救治。治療方案包括清除毒物、抗膽堿藥物和膽堿酯酶復能劑的應用、藥物聯合應用以及輔助支持對癥等[5]。

膽堿酯酶是一種重要的水解酶類，包括真性的乙酰膽堿酯酶(AChE)和假性的丁酰膽堿酯酶(BuChE)。AChE存在于神經肌肉接頭與腦的膽堿能神經突觸，在水解乙酰膽堿的神經傳遞過程中起著非常重要的作用[6]。人乙酰膽堿酯酶(hAChE)主要分布于神經組織，如腦白質和灰質、脊髓、神經節內的神經細胞和神經肌肉接頭，還分布于紅細胞、血小板、巨噬細胞和血清等非神經組織中[7]。乙酰膽堿酯酶是動物神經系統的關鍵酶，其主要靶點是有機磷和氨基甲酸酯類殺蟲藥。目前，已經有研究合成重組人乙酰膽堿酯酶(rhChE)，力求用其取代人乙酰膽堿酯酶，以避免人膽堿酯酶靶點的副作用[8]。

本文采用單因素方差分析、多元等級相關和線性回歸分析的方法，分析了性別、年齡、中毒毒物毒性、中毒程度、血液灌流、氯磷定用量對膽堿酯酶恢復速度的影響，得到相關的結論。很顯然中毒程度與膽堿酯酶恢復速度呈正相關，也就是中毒越輕，膽堿酯酶恢復也快，反之亦然；而再治療過程中，早期足量應用膽堿酯酶復能劑，膽堿酯酶恢復越快，患者的預后更佳。這些結果與有機磷中毒的原理密切相關，因此，將來的研究中，可能會以人工合成的重組人乙酰膽堿酯酶(rhChE)來取代人乙酰膽堿酯酶，以消除天然膽堿酯酶的副作用，更好的為臨床服務。

[1]安 宏，張 帆.納洛酮聯合大黃溶液灌腸治療急性重度有機磷中毒的臨床觀察[J].中國初級衛生保健，2015，29(7)：101.

[2]王 琳，宋 靜，李萬榮，等.有機磷中毒洗胃及保留胃管的護理體會[J].社區醫學雜志，2010， 8(24)：29.

[3]宋田佳，李曉嵐.膽堿酯酶監測在有機磷農藥中毒診斷治療中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(3)：84.

[4]哈立新，王曉光，于國華.急性有機磷農藥中毒并呼吸衰竭的診治體會[J].中國醫藥指南，2012，10(7)：255.

[5]趙 敏，陳良宏，張志剛，等.有機磷農藥中毒機制和治療新進展[J].中國實用內科雜志，2014，34(11)：1064.

[6]謝 萍，潘洪濤，劉國良.三種基質測定血清膽堿酯酶活力的比較[J].中國實驗診斷學，2007，11(4)：490.

[7]林 飚，韓 齊，周立兵.Celsr3/Dlx小鼠皮質脊髓聯系剝奪導致運動功能和脊髓運動神經元的變化[J].神經解剖學雜志，2014，30(3)：261.

[8]黃偉平，祝森志，劉新強，等.膽堿能抗炎通路介導石杉堿甲A對膿毒癥相關性腦病的保護作用[J].中華危重病急救醫學，2016，28(5)：450.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1385-03

2016-07-29)